Vapers Finland ry
Sosiaali- ja terveysministeriö
Lausuntopyyntö STM/2645/2017
LAUSUNTO SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖLLE TUPAKKA- JA NIKOTIINIPOLITIIKAN KEHITTÄMISTYÖRYHMÄN MIETINNÖSTÄ
1. Nykytilanne
Tupakkapolitiikka ajautui uuteen tilanteeseen 2010-luvun vaihteessa, kun kuluttajamarkkinoille alkoi ilmaantua uudenlaisia nikotiinituotteita, jotka eivät sisällä tupakkaa eivätkä tuota savua. Suomessa tilanteeseen on vastattu perinteisestä tupakkapolitiikasta tutuin keinoin. Uusien tuotteiden markkinoillepääsy on pyritty estämään ja markkinoilla nykyisin olevia tuotteita, sähkösavukkeita, säännellään poltettavia tupakkatuotteita vastaavalla tavalla.
Valittu linja on johtanut epäsuhtaiseen tupakkapoliittiseen toimintamalliin, missä kaikkein vaarallisimpiin nikotiinituotteisiin, toisin sanoen poltettaviin savukkeisiin, ja niitä huomattavasti haitattomampiin sähkösavukkeisiin suhtaudutaan toisiinsa rinnastuvina kansanterveysuhkina. Terveysriskejä koskevien jyrkkien erojen lisäksi sääntelyssä ei ole huomioitu myöskään sitä, että sähkösavukkeiden käyttö keskittyy entuudestaan tupakoiviin, joille huomattavasti vähäriskisempään vaihtoehtoon siirtymisestä koituu merkittävää terveyshyötyä. Työryhmän mietinnössä tavoitteeksi on asetettu jopa estää erityisesti tupakoitsijoita siirtymästä vaarattomampiin vaihtoehtoihin.
Lainsäädännössä ei ole kiinnitetty huomiota myöskään siihen, että jyrkkien sääntelytoimien pääasiallinen peruste, ns. porttihypoteesi, ei ole osoittanut toteutumisen merkkejä. Sähkösavukkeiden käyttö tupakoimattomien nuorten keskuudessa on pysynyt käytännössä olemattomana (0,1%-0,5%) sekä Suomessa että niissä maissa, joissa sähkösavukkeiden sääntely on ollut huomattavasti Suomea kevyempää. [1-3].
Sähkösavukkeiden markkinoilletulo ei myöskään ole johtanut porttihypoteesin edellyttämällä tavalla tupakoinnin kasvuun. Esimerkiksi Englannissa, missä sähkösavukesääntely on ollut huomattavasti Suomea sallivampaa, tupakoinnin määrä on laskenut viime vuosina ennätyksellisen nopeasti ja yli kaksinkertaisella nopeudella Suomeen nähden. Ison-Britannian ASH:in viimeisimpien tilastojen mukaan 1,7 miljoonaa sähkösavukkeita nykyisin käyttävistä briteistä on lopettanut tupakoinnin. [4]. Kaikkiaan tupakoinnin yleisyys Englannin aikuisväestössä on laskenut viiden viime vuoden aikana 4,4 prosenttiyksikköä. Suomessa laskua on tapahtunut samassa ajassa 1,7 prosenttiyksikön verran. [5,6].
Sähkösavukkeita koskevan tutkimusnäytön karttumisen myötä kansainvälisessä tupakkapoliittisessa keskustelussa on alettu kiinnittää yhä enemmän huomiota tupakoinnin terveyshaittojen vähentämiseen haitattomampien vaihtoehtojen avulla, ns. tobacco harm reduction -ajatteluun. Muun muassa Yhdysvaltojen elintarvike- ja lääkevirasto FDA on todennut tupakoinnin terveyshaittojen aiheutuvan pääasiallisesti savusta, ei nikotiinista, ja kehottaa edistämään tupakoitsijoiden siirtymistä haitattomampiin nikotiinituotteisiin. Royal College of Physicians -lääkärijärjestö, Englannin kansanterveyslaitos ja Uuden-Seelannin terveysministeriö arvioivat sähkösavukkeiden riskien yltävän korkeintaan viiteen prosenttiin tupakoinnin riskeistä ja jäävän todennäköisesti huomattavasti tätäkin alemmaksi. Amerikan Syöpäyhdistys katsoo sähkösavukkeiden terveysriskien vertautuvan lähemmin lääkinnällisiin nikotiinikorvaustuotteisiin kuin poltettaviin savukkeisiin, ja muiden edellä mainittujen tahojen tapaan suosittelee tupakoinnin vaihtamista sähkösavukkeisiin. [7-11].
Suomessa tähän kansainväliseen tutkimukseen ja keskusteluun ei ole juurikaan kiinnitetty huomiota. Tupakkatyöryhmän raportissa kehotetaan seuraamaan tiiviisti kansainvälistä tupakkapolitiikkaa, etenkin ns. endgame-maissa, mutta käytännössä Suomessa käyttöön otettu ”nikotiinittomuuden tavoite” on johtanut jyrkästi yleislänsimaisesta sääntelylinjasta poikkeavaan sääntelytapaan.
Suomessa lakiin kirjattua nikotiinittomuuden tavoitetta ei tunneta missään muussa WHO:n tupakkapuitesopimuksen piiriin kuuluvasta 180 maasta, ei myöskään endgame-maissa. Muissa endgame-maissa ”loppupelillä” tarkoitetaan poltettavien tupakkatuotteiden käytön loppumista, ja tätä tavoitetta voidaan edistää myös vaihtoehtoisten nikotiinituotteiden avulla. Sähkösavukkeet on jo nostettu näkyvästi yhdeksi tupakoinnin haittojen vähentämisen apukeinoksi Isossa-Britanniassa, Uudessa-Seelannissa ja Kanadassa, jotka kaikki kuuluvat endgame-maihin. [10,12,13].
Käytännön tasolla tobacco harm reduction -ajattelua pitkälti jo toteutetaan EU-alueella, mikä näkyy sähkösavuketuotteiden huomattavasti tupakkatuotteita kevyempänä sääntelynä. Kansainvälisten sopimusten kannalta katsottuna Suomen poikkeuksellisen sähkösavukesääntelyn voidaan siis katsoa rikkovan tupakkatuotedirektiivissä asetettua pyrkimystä EU-maiden sääntelypolitiikan yhdenmukaistamiseen.
Suomen tupakkapolitiikan jyrkkä harm reduction -vastaisuus rikkoo myös WHO:n tupakkapuitesopimukseen kirjattua pyrkimystä vähentää tupakoinnin terveyshaittoja ja tupakansavulle altistumista myös harm reduction -strategioin:
”tobacco control” means a range of supply, demand and harm reduction strategies that aim to improve the health of a population by eliminating or reducing their consumption of tobacco products and exposure to tobacco smoke”. [14].
Suomen tupakkalain perusperiaate säännellä toisistaan jyrkästi poikkeavia tupakka- ja nikotiinituotteita toisiaan vastaavalla tavalla on myös johtanut sääntelytoimiin, jotka tosiasiallisesti suosivat poltettavien tupakkatuotteiden kulutusta ja markkina-asemaa. Tällaisia sääntelytoimia ovat esimerkiksi sähkösavukkeisiin kohdistettu etämyyntikielto ja makuainerajoitus, joista lähemmin niitä käsittelevissä kappaleissa 2.2, 2.11 ja 3(14).
Nikotiinituotteita koskeva lainsäädäntö tulisi saattaa myös Suomessa tämänhetkistä tutkimustietoa ja kansainvälistä sääntelyä vastaavalle tasolle. Siinä tulisi huomioida selvästi aiempaa paremmin eri nikotiinituotteiden suhteelliset riskit ja vaihtoehtoisten nikotiinituotteiden tupakoinnin terveyshaittoja vähentävä potentiaali tupakointia korvaavina tuotteina.
Kuten tupakkatyöryhmän mietinnössä todetaan, väestön terveyden edistäminen on annettu perustuslaissa julkisen vallan tehtäväksi. Tässä tehtävässä tulisi huomioida myös ne kansanterveydelliset haitat, jotka aiheutuvat siitä, jos kansalaisia estetään käyttämästä huomattavasti vaarattomampia vaihtoehtoja kaikkein vaarallisimman sijasta.
2. Muutosehdotukset työryhmän toimenpide-esityksiin perusteluineen
2.1. Tupakkatyöryhmän ehdotus, kohta 3: Selvitetään mahdollisuutta verottaa tupakkalain alaisia tupakkaa sisältämättömiä nikotiinituotteita sekä sitä, millä verotasolla niitä tulisi verottaa.
Kuten työryhmän raportissa todetaan, tupakointi on väestömme suurin yksittäinen terveysriski ja ennenaikaisen kuolleisuuden aiheuttaja. Tätä ei kuitenkaan ole huomioitu tupakka- ja nikotiinituotteiden verotuksessa, vaan huomattavasti haitattomampia sähkösavukkeita verotetaan lähes vastaavalla tavalla kuin kaikkein vaarallisimpia poltettavia tupakkatuotteita.
Koska sähkösavukkeiden käyttö keskittyy entuudestaan tupakoiviin, verotuksessa olisi terveysriskejä koskevien erojen lisäksi huomioitava myös sähkösavukkeiden potentiaaliset hyödyt tupakointia korvaavana tuotteena. Sähkösavukenesteiden korkea verotus kaventaa savukkeiden ja sähkösavukkeiden välistä hintaeroa ja heikentää siten tupakoitsijoiden motivaatiota vaihtaa savukkeista huomattavasti vähäriskisempään vaihtoehtoon. Tämän voidaan nähdä toimivan myös sosioekonomisia terveyseroja ylläpitävällä tavalla, sillä eri tuotteiden välisellä hintaerolla voidaan olettaa olevan merkitystä erityisesti alemmassa sosioekonomisessa väestönosassa, missä myös tupakoidaan eniten.
Edellä mainitun huomioiden nikotiininesteisiin tällä hetkellä kohdistetun valmisteveron määrä, noin 50% sähkösavukenesteiden myyntihinnasta, on selvästi ylimitoitettua, ja sitä tulisi joko keventää huomattavasti tai poistaa kokonaan.
Suomen poikkeuksellisen korkea verotus rikkoo myös EU:n tupakkatuotedirektiivissä asetettua pyrkimystä jäsenmaiden sääntelyn yhdenmukaistamiseen, sillä sähkösavukenesteitä verotetaan muualla EU:ssa pääsääntöisesti huomattavasti Suomea kevyemmin tai ei ollenkaan. Myös EU-komission vastikään toteuttamassa tupakka- ja nikotiinituotteiden verotusta koskevassa julkisessa kuulemisessa noin 90 prosenttia vastanneista oli sitä mieltä, että sähkösavukkeita ei tule sisällyttää tupakkaverolain alaisuuteen lainkaan. [15].
Tupakkatyöryhmä esittää yhdeksi veronkorotusten tavoitteeksi ”estää erityisesti tupakoitsijoiden siirtyminen muiden ei-lääkkeellisten nikotiinituotteiden käyttäjiksi”. Tavoitteenasettelussa ei myöskään tässä kohtaa kiinnitetä huomiota eri nikotiinituotteiden terveysriskien välisiin jyrkkiin eroihin. Työryhmä toisin sanoen sivuuttaa sen tupakoitsijoiden terveyden kannalta ensiarvoisen tärkeän seikan, että tupakoinnin vaihtaminen sähkösavukkeiden kaltaisiin vähäriskisiin nikotiinituotteisiin vähentää merkittävästi heidän altistumistaan haitallisille aineille.
Pyrkimällä estämään tupakoitsijoita vaihtamasta haitattomampiin vaihtoehtoihin, tupakkatyöryhmä käytännössä suosii poltettavien tupakkatuotteiden käyttöä vaarattomampien vaihtoehtojen sijasta. Ajattelutavalle on vaikea löytää perusteita, sillä ei ole oletettavaa, että kaikki tupakoitsijat onnistuisivat lopettamaan tupakoinnin työryhmän suosittelemin menetelmin (nikotiinikorvaustuotteet ja vieroituslääkkeet). Esimerkiksi nikotiinikorvaustuotteiden avulla tupakoinnin lopettamisessa onnistuu vuoden ajaksi keskimäärin 16 prosenttia yrittäneistä. Tämäkin tulos koskee nikotiinikorvaustuotteiden käyttöä optimaalisissa olosuhteissa, toisin sanoen valvotussa ja ohjatussa tutkimustilanteessa. Nikotiinikorvaustuotteiden tehokkuutta käytännön elämässä kartoittavissa tutkimuksissa onnistumisaste on jäänyt huomattavasti tätä alhaisemmaksi. [16,17].
Lisäksi suuri osa tupakoitsijoista ei edes yritä tupakoinnin lopettamista kyseisin keinoin, ja puolet tupakoitsijoista ei harkitse tupakoinnin lopettamista lainkaan. [18]. Sähkösavukkeiden kaltaisten vähäriskisten vaihtoehtotuotteiden avulla tupakointia on mahdollista vähentää myös näissä ryhmissä, sillä niiden on todettu houkuttelevan tupakoinnin lopettamiseen myös siihen muilla keinoin heikosti motivoituneita tupakoitsijoita. [16].
Aikuisväestön terveys- ja hyvinvointitutkimuksen mukaan Suomen aikuisväestöstä tupakoi tällä hetkellä päivittäin tai satunnaisesti 21 prosenttia. [6]. Väestömäärään suhteutettuna tämä tarkoittaa sitä, että tupakkatyöryhmän pyrkimyksenä on estää noin 900 000 aikuista suomalaista käyttämästä selvästi vaarattomampia vaihtoehtoja kaikkein vaarallisimman sijasta. Vastaavaa ajattelutapaa ei tunneta millään muulla lainsäädännön alueella. Sen sijaan haittojen vähentämiseen tähtäävää harm reduction -ajattelua hyödynnetään aktiivisesti muilla elämänalueilla ja terveyspolitiikassa, mm. alkoholi- ja huumepolitiikassa.
Kuten Britannian parlamentin tiede- ja teknologiakomitean tuoreessa sähkösavukeselvityksessä todetaan, sääntelyssä on huomioitava myös ne terveyshaitat, jotka aiheutuvat tupakoinnin jatkumisesta huomattavasti vaarattomampiin vaihtoehtoihin siirtymisen sijasta. [19]. Lainsäädännöllisin toimenpitein tulisi pyrkiä tupakoinnin terveyshaittojen vähentämiseen ja siten ohjata kulutusta kaikkein haitallisimmista poltettavista tupakkatuotteista haitattomampiin vaihtoehtoihin. Tämän tulisi näkyä myös eri nikotiinituotteiden verotuksessa, jonka tulisi suhteutua niiden edustamaan riskitasoon ja potentiaalisiin terveyshyötyihin tupakointia korvaavina tuotteina.
Muutosehdotukset.
(1). Sähkösavukkeiden alhaisen riskitason ja kansanterveydellisen hyötypotentiaalin johdosta niissä käytettävien nesteiden veroa joko lasketaan huomattavasti tai poistetaan kokonaan, saattaen siten Suomen verotus muissa länsimaissa vallitsevaa verokäytäntöä vastaavalle tasolle.
(2). Tavoite estää ”erityisesti tupakoitsijoiden siirtymistä muiden ei-lääkkeellisten nikotiinituotteiden käyttäjiksi” hylätään poltettavien tupakkatuotteiden kulutusta suosivana ja siten tupakoinnin terveyshaittoja ylläpitävänä toimintatapana.
2.2. Tupakkatyöryhmän ehdotus, kohta 5: Tunnusomaisten tuoksujen tai makujen kielto laajennetaan koskemaan kaikkia tupakkatuotteita.
Nykyisessä lainsäädännössä tunnusomaisten tuoksujen tai makujen kielto on jo laajennettu koskemaan poltettavien tupakkatuotteiden lisäksi myös sähkösavukkeissa käytettäviä nesteitä. Tällä hetkellä sähkösavukenesteissä sallitut makuaineet on rajoitettu yhteen makuaineeseen, ns. tupakkamakuun.
Makuainerajoitusta on perusteltu tupakka- ja nikotiinituotteiden sääntelyn yhdenmukaistamisella, mutta käytännössä rajoitus toimii poltettavien tupakkatuotteiden kulutusta ja markkina-asemaa suosivalla tavalla. Sähkösavukkeissa ei ole mahdollista imitoida tupakoinnista syntyvää makua, joten sallittujen makujen rajoittaminen makuun, joka on mahdollista ainoastaan poltettaville tupakkatuotteille, antaa niille kohtuuttoman etulyöntiaseman sähkösavukkeisiin nähden.
Sääntelyssä olisi myös syytä huomioida, että sähkösavukenesteiden makuainerajoituksen pääasiallisena perusteena käytetty ns. porttihypoteesi ei ole realisoitunut todellisuudessa. Sähkösavukkeiden säännöllinen käyttö tupakoimattomien nuorten keskuudessa on pysynyt käytännössä olemattomana myös niissä maissa, joissa makuaineiden käyttö on ollut sallittua. [1,2].
Sähkösavukkeisiin sovellettuna makuainerajoitus näyttäisikin toimivan pääsääntöisesti tupakoinnin lopettamista sähkösavukkeilla ehkäisevänä toimenpiteenä. Makuaineilla on tutkitusti tärkeä rooli tupakoinnin lopettamisessa sähkösavukkeiden avulla, joten makuainerajoitus heikentää merkittävällä tavalla niiden toimivuutta tupakoinnin lopettamisen apukeinona. [20,21].
Makuaineiden merkitys tupakoinnin lopettamisessa on viime aikoina havaittu myös lääkinnällisissä nikotiinikorvaustuotteissa, joiden eri makuvaihtoehtoja, kuten Icemint, Tropical Fruit ja Lakritsi, on myös sallittua mainostaa avoimesti.
Kuten edellämainitusta on havaittavissa, hedelmä- ja makeismakuja ei pidetä erityisesti lapsiin ja nuoriin vetoavina makuina nikotiinikorvaustuotteissa, joten ei ole perusteltua pitää niitä sellaisina myöskään sähkösavukkeiden kohdalla. Tämä on myös selvästi havaittavissa aikuisten sähkötupakoitsijoiden makuainevalinnoista: suurin osa heistä, noin 80-90 prosenttia, käyttää sähkösavukkeissa hedelmä-, makeis- ym. vastaavan makuisia nesteitä, toisin sanoen muita makuvaihtoehtoja kuin Suomessa ainoaksi sallituksi mauksi jätettyä ”tupakan” makua. [20,21].
On myös huomattava, että makuainerajoitus heikentää sähkösavukkeiden turvallisuutta, sillä käyttäjän kannalta turvallisinta on käyttää sähkösavukkeissa kyseiseen tarkoitukseen valmistettuja nesteitä. Sähkösavukkeissa höyrystettäväksi tarkoitettujen makunesteiden saatavuuden estäminen saattaa johtaa nesteiden maustamiseen itse päivittäistavarakaupoissa yleisesti myynnissä olevilla elintarvikemakuaineilla, joihin ei kohdistu vastaavia turvallisuuskriteereitä hengityksen kautta nautittuna kuin sähkösavukkeissa käytettäviksi tarkoitettuihin tuotteisiin.
Sähkösavukkeisiin kohdistuva makuainerajoitus on kansainvälisesti katsottuna poikkeusilmiö, joten Suomen tupakkalaki rikkoo myös tässä suhteessa tupakkatuotedirektiivissä asetettua pyrkimystä EU-alueen sääntelyn yhdenmukaistamiseen.
Muutosehdotus (3). Sähkösavukenesteiden makuainerajoitus kumotaan perusteettomana, tupakoinnin lopettamista vaikeuttavana ja poltettavien tupakkatuotteiden kulutusta suosivana toimenpiteenä.
2.3. Tupakkatyöryhmän ehdotus, kohdat 9-13: Savuttomat ympäristöt
Sähkösavukkeiden käytöstä ympäristöön vapautuvien haitallisten aineiden määrät eivät ole ylittäneet terveyttä vaarantavaksi määriteltyjä raja-arvoja laboratorio-oloissa eivätkä käytännön olosuhteissa tehdyissä mittauksissa. [22-24]. Koska sähkösavukkeiden käytöstä ei ole havaittu sivullisille koituvia terveysriskejä, tupakointikieltoja vastaavat käyttörajoitukset ovat niihin sovellettuina perusteettomia.
Lisäksi sähkösavukkeiden käyttörajoituksista voi olla haittaa sähkötupakoitsijoiden tupakoinnin lopettamisyrityksille ohjaamalla tupakoinnista eroon pyrkivät sähkötupakoitsijat samoihin tupakointitiloihin tupakoitsijoiden kanssa. Tämä paitsi altistaa sähkötupakoitsijat tupakansavulle, saattaa myös toimia kimmokkeena tupakoinnin uudelleen aloittamiselle.
Näistä syistä johtuen sähkösavukkeiden käyttöä ei voida rinnastaa poltettavien tupakkatuotteiden käyttöön, ja käyttöä koskevat rajoitukset tulisi poistaa lainsäädännöstä ja jättää kulloisenkin tilan haltijan harkintavaltaan.
Muutosehdotus (4). Koska sähkösavukkeiden käytöstä ei ole havaittu sivullisille aiheutuvia terveysriskejä, tupakointikieltojen soveltaminen sähkösavukkeisiin kumotaan perusteettomana.
2.4. Tupakkatyöryhmän ehdotus, kohta 14: Yhdenmukaiset tuotepakkaukset.
Ehdotus tulee hylätä sähkösavuketuotteiden kohdalla hyödyttömänä, sillä sähkösavuketuotteisiin kohdistuu jo esilläpitokielto ja pakkaukset poistetaan välittömästi tuotteiden käyttöönoton yhteydessä. Niillä ei siis ole sähkösavukkeiden kokeiluun tai heräteostoksiin yllyttävää vaikutusta myymälöissä tai niiden ulkopuolella.
Sähkösavuketuotteiden erikoisliikkeissä esilläpito on sallittua, mutta koska sähkösavukeliikkeissä asioidaan pelkästään edeltä käsin harkitussa ostotarkoituksessa, pakkauksilla ei ole sähkösavukkeiden käytön aloittamiseen houkuttelevaa vaikutusta. Erityisesti nuoriin kohdistuvaa markkinointia ehkäisee jo se, että sähkösavukeliikkeisiin pääsy on pääsääntöisesti kielletty alle 18-vuotiailta.
Sähkösavukepakkauksille ei myöskään ole olemassa yhdenmukaisia pakkauksia, sillä sellaisia ei ole käytössä missään maassa. Tästä johtuen niiden käyttöönotto pelkästään Suomessa aiheuttaisi suomalaisyrittäjille turhia lisäkustannuksia ja toimitusviivästyksiä erillisten ”Suomi-pakkausten” painattamisen muodossa.
Yhdenmukaisten pakkausten vaikutus tuotteiden käyttöön on osoittautunut kaikkiaankin heikoksi. Esimerkiksi Australiassa, missä yhdenmukaiset savukepakkaukset otettiin ensimmäisenä käyttöön vuonna 2012, tupakoinnin laskusuuntaus on ollut pysähdyksissä jo usean vuoden ajan. Ranskassa tupakointi on lähtenyt nousuun yhdenmukaisten pakkausten käyttöönoton jälkeen. [25,26].
Muutosehdotus (5). Ehdotus yhdenmukaisten pakkausten käyttöönotosta poistetaan sähkösavuketuotteiden kohdalla tarpeettomana ja alan yrittäjien toimintaa perusteettomasti häiritsevänä toimenpiteenä.
2.5. Tupakkatyöryhmän ehdotus, kohdat 18 ja 23: Edistetään terveyden- ja sosiaalihuollon asiakaskontakteissa tupakka- ja muiden nikotiinituotteiden käytön puheeksi ottamista ja tehostetaan niiden käyttöä koskevaa vieroitusta.
Tupakoinnin vakavat terveyshaitat aiheutuvat savusta, eivät nikotiinista. Tästä johtuen sähkösavukkeiden kaltaisten, selvästi tupakointia haitattomampien nikotiinituotteiden käytön lopettamista ei tule suositella, mikäli ne ovat tarpeen tupakoinnista eroon pääsemiseksi.
Britannian Käypä hoito -suositusta vastaavassa NICE-ohjeistuksessa ja tupakoinnin lopettamisen tukipalveluissa jo avoimesti suositellaan tupakoinnin vaihtamista sähkösavukkeisiin. [27,28].
Muutosehdotus (6). Sähkösavukkeiden ja muiden vähäriskisten nikotiinituotteiden käyttöä ei kehoteta terveyden- ja sosiaalihuollon taholta lopettamaan, jos niiden käyttö on tarpeen tupakoinnin lopettamiseksi tai tupakoinnin uudelleen aloittamisen ehkäisemiseksi.
2.6. Tupakkatyöryhmän ehdotus, kohta 25. Luodaan koko maan kattava tupakka- ja nikotiinituotteiden käytön lopettamista kannustava ja sitä tukevaa informaatiota välittävä viestintäkampanja.
Suomessa on toistaiseksi tuotu huonosti esiin eri nikotiinituotteiden suhteelliset riskit, vaikka kyse on olennaisesti kuluttajien terveyteen liittyvästä informaatiosta. Tämä mitä todennäköisimmin toimii tupakointia ylläpitävällä tavalla levittämällä tupakoitsijoiden keskuuteen sitä virheellistä käsitystä, että tupakoinnin vaihtaminen vaihtoehtoisiin nikotiinituotteisiin olisi terveydelle yhtä haitallista kuin tupakoinnin jatkaminen.
Tätä virhekäsitystä ylläpitää myös eri nikotiinituotteiden käsitteleminen toisiinsa rinnastuvina tuotteina tai yhtenä kokonaisuutena (”tupakkatuotteet”, ”tupakka- ja nikotiinituotteet”), kuten Suomen tupakkalaissa ja tupakkatyöryhmän mietinnössä pääsääntöisesti tehdään. Tupakkatyöryhmä esimerkiksi puhuu savukkeista ja nuuskasta yhtälaisesti ”kaikkein vaarallisimpina nikotiinin annostelutapoina”, vaikka nuuskan terveysriskien tiedetään tutkimusten, myös lukuisten kattavien metatutkimusten, perusteella jäävän huomattavasti sekä savukkeita että muita suussakäytettäviä tupakkatuotteita pienemmiksi. [29-31].
Eri nikotiinituotteiden terveysriskeihin liittyviin harhakäsityksiin on viime aikoina alettu kiinnittää yhä enemmän huomiota kansainvälisessä keskustelussa. Monet tutkimustahot ja terveysalan asiantuntijat ovat antaneet viime vuosina julkilausumia, joissa painotetaan eri tupakka- ja nikotiinituotteiden välisten terveysriskien eroja ja peräänkuulutetaan asiantuntijatahoilta vastuullisuutta niiden tiettäväksi tekemiseen. [32-34]. Isossa-Britanniassa terveysviranomaiset ovat käynnistäneet laajoja mediakampanjoita, joissa nostetaan esiin sähkösavukkeiden ja savukkeiden suhteelliset riskit ja kannustetaan tupakoinnin lopettamiseen sähkösavukkeiden avulla. Myös esimerkiksi Norjan terveysviranomainen Helsedirektoratet kehottaa tuoreessa raportissaan huomioimaan aiempaa paremmin haittojen vähentämiseen tähtäävän lähestymistavan tupakkapolitiikassa, mukaan lukien kuluttajien ja terveydenhuollon ammattilaisten informoiminen eri nikotiinituotteiden suhteellisista riskeistä. [35].
Eri nikotiinituotteiden riskeistä julkisuudessa annettuun käsitykseen olisi aiheellista puuttua myös Suomessa. Viranomais- ja asiantuntijatahojen välittämän lääketieteellisen informaation tulisi olla neutraalia, totuudenmukaista ja tasapuolista. Epäsuhtaisen, harhaanjohtavan tai virheellisen tiedon levittäminen on myös omiaan heikentämään kyseisen kaltaista informaatiota välittävien viranomais- ja asiantuntijatahojen uskottavuutta ja arvovaltaa.
Muutosehdotus (7). Tupakka- ja nikotiinituotteiden terveysriskeihin liittyvien virhekäsitysten oikaisemiseksi käynnistetään koko maan kattava eri nikotiinituotteiden suhteellisista riskeistä informaatiota välittävä viestintäkampanja.
2.7. Tupakkatyöryhmän ehdotus: Matkustajatuonnin rajoitukset.
Nikotiininesteiden matkustajatuonnin rajoituksia on nykyisestä huomattavasti väljennettävä, sillä tämänhetkiset maahantuontiin sallitut rajat perustuvat laskuvirheeseen.
Tällä hetkellä maahan on sallittua tuoda yksi kymmenen millilitran pullo nikotiininestettä, joka sisältää korkeintaan 200 milligrammaa nikotiinia. Tämän on esitetty vastaavan savukkeiden maahantuonnille sallittua nikotiinimäärää. Yksi savuke kuitenkin sisältää keskimäärin 10 milligrammaa nikotiinia [36], joten maahantuontiin sallitut 200 savuketta sisältävät kaikkiaan 2000 milligrammaa nikotiinia.
Mitä ilmeisimminkin laskuvirhe perustuu siihen väärinkäsitykseen, että savukkeet sisältäisivät keskimäärin vain yhden milligramman nikotiinia. Kyseinen määrä on kuitenkin käyttäjän elimistöön päätyvä määrä, ei savukkeen sisältämä nikotiinimäärä.
Sähkösavukenesteiden maahantuonnille sallittua rajaa tulisi siis kymmenkertaistaa, jotta se vastaisi tupakkatuotteiden maahantuonnille sallittua nikotiinimäärää.
Sähkösavuketuotteiden maahantuonnin rajoittaminen on jo lähtökohtaisesti kohtuutonta, sillä sähkösavukkeiden ja poltettavien tupakkatuotteiden riskit eivät ole keskenään verrannollisia. Sähkösavukkeista ei ole osoitettu merkittäviä terveysriskejä, joten rajoitus tulisi selvästi ylimitoitettuna sääntelytoimena poistaa kokonaan.
Muutosehdotus (8). Nykyisten maahantuontirajoitusten virheellisen laskutavan vuoksi sähkösavukenesteiden maahantuonnin sallittuja määriä huomattavasti nostetaan tai sähkösavukkeiden alhaisen riskitason johdosta rajoitukset perusteettomina poistetaan kokonaan.
2.8. Tupakkatyöryhmän ehdotus, kohta 30: Saatetaan nikotiinia sisältävien tupakan vastikkeiden sääntely samalle tasolle tupakkatuotteiden ja nikotiininesteiden sääntelyn kanssa.
2.9. Tupakkatyöryhmän ehdotus, kohta 31: Selvitetään seuraavan hallituskauden aikana, miten (tupakka)lainsäädännössä voidaan paremmin huomioida kaikki nikotiinipitoiset tuotteet.
Eri nikotiinituotteiden suhteelliset riskit ja vaihtoehtoisten nikotiinituotteiden tupakoinnin haittoja vähentävä potentiaali on huomioitava lainsäädännössä nykyistä paremmin. Vaihtoehtoisista nikotiinituotteista koituvia hyötyjä ja haittoja on punnittava keskenään ja eri tuotteita tulee säännellä niiden mahdollisista terveysriskeistä ja -hyödyistä tunnettua tutkimustietoa vastaavalla tavalla.
Suositeltavinta olisi käsitellä sähkösavukkeiden kaltaisia tupakkaa sisältämättömiä vähäriskisiä nikotiinituotteita lainsäädännössä kokonaan omana asiakokonaisuutenaan.
Muutosehdotus (9). Selvitetään, miten lainsäädännössä voidaan nykyistä paremmin huomioida eri nikotiinituotteiden suhteelliset riskit ja tupakointia haitattomampien nikotiinituotteiden potentiaaliset hyödyt tupakointia korvaavina tuotteina.
2.10. Tupakkatyöryhmän ehdotus, kohta 32: Muutetaan lääkelakia niin, että viranomaiselle lisätään harkintavaltaa nikotiinia sisältävien itsehoitolääkkeiden jakelukanavista tilanteissa, joissa nikotiinia sisältävä itsehoitolääke on selvästi tehty sen kaltaiseksi, että se on omiaan tupakasta vieroituksen sijaan ylläpitämään henkilön nikotiiniriippuvuutta.
Laissa tulee olla mahdollisimman vähän tulkinnanvaraisuutta, jotta lainkäyttö olisi kaikille yhtäläistä ja kansalaiset osaisivat varautua siihen, mitä heiltä laissa odotetaan.
Tämän perusperiaatteen vastaisesti työryhmä lisäisi viranomaisten subjektiivisten tulkintojen osuutta lain toimeenpanossa. Käytännössä työryhmän ehdotus soisi viranomaisille valtuudet asettaa rajoituksia tilanteissa, joiden laillisuuden arviointiin ei ole laissa erikseen määriteltyjä kriteerejä ja joihin kansalaiset eivät siten myöskään voi ennakolta varautua.
Ehdotus on myös perusteeton ja kansanterveydellisesti ristiriitainen. Nikotiinituotteiden tehokkuus tupakkavieroituksessa perustuu pitkälti juuri siihen, että niillä voidaan korvata savukkeista saatava nikotiini huomattavasti haitattomammilla nikotiinin annostelutavoilla. Nikotiini ei itsessään ole erityisen haitallinen aine, etenkään verrattuna tupakansavun sisältämiin tuhansiin muihin kemikaaleihin, joista 70 on syöpää aiheuttavia. [11]. Työryhmän huoli nikotiinin käytöstä itsessään näyttäisikin myös tässä kohtaa ylittävän terveydelliset näkökohdat, sillä tupakoinnista huomattavasti haitattomampiin nikotiinituotteisiin siirtymisestä koituu tupakoitsijalle aina merkittävää terveyshyötyä.
Lisäksi tupakoinnin vaihtaminen vaihtoehtoisiin nikotiinituotteisiin mitä todennäköisimmin edesauttaa myös nikotiinista vieroittautumista, sillä tutkimusten mukaan nikotiini ei ole erityisen riippuvuutta aiheuttavaa ilman muita savukkeisiin lisättyjä ainesosia. [37-39]. Tätä käsitystä tukee myös se, että tupakoimattomien keskuudessa esiintyneet sähkösavukekokeilut ovat johtaneet harvoin, jos koskaan, sähkösavukkeiden säännölliseen käyttöön. [1-3].
Muutosehdotus (10). Ehdotus lisätä viranomaisille harkintavaltaa nikotiinia sisältävien itsehoitolääkkeiden jakelukanavista kumotaan perusteettomana ja lainkäytön mielivaltaisuutta lisäävänä toimenpiteenä.
2.11. Tupakkatyöryhmän ehdotus, kohta 33: Kielletään sellaisten tuotteiden myynti tai muu luovutus kuluttajalle, joiden tarkoituksena on antaa tunnusomainen tuoksu tai maku tupakkalain alaiselle tuotteelle, jossa tunnusomainen tuoksu tai maku on kielletty.
Lakiin päätyessään kyseinen säädös tarkoittaisi paitsi erityisesti tupakka- tai nikotiinituotteen maustamiseen valmistettujen tuotteiden myynnin kieltämistä (esim. savukkeisiin tarkoitetut makukortit ja -filtterit), myös muihin tarkoituksiin käytettävien makuaineiden (esim. elintarvikemakuaineiden) myynnin kieltämistä, jos niitä voidaan kulloisessakin tilanteessa olettaa käytettävän esimerkiksi sähkösavukenesteiden maustamiseen.
Säädöksen toimeenpano perustuisi kulloisenkin viranomaistahon tekemiin oletuksiin sekä myyjien että ostajien tarkoitusperistä, ei tuotteen ominaislaatuun itsessään. Käytännön tasolla kyseinen säädös tarkoittaisi sitä, että viranomaisille annettaisiin valtuudet kieltää tiettyjen tuotteiden myynti toisaalla samaan aikaan kun niitä saa myydä vapaasti muualla ja myös tilata rajoittamattomasti ulkomailta.
Ehdotus eriarvoistaa paitsi suomalaisia yrittäjiä keskenään, myös suomalaisyrittäjiä ulkomaisiin toimijoihin nähden. Lisäksi esitys toteutuessaan antaisi viranomaisille kohtuuttomasti valtaa asettaa rajoituksia subjektiivisten olettamusten varassa, sillä ei ole yleispätevää tapaa arvioida tai osoittaa kiistattomasti myyjien tai ostajien tarkoitusperiä. Tämä johtaisi tilanteeseen, missä lain toimeenpano ei olisi enää kaikille yhtäläistä, vaan se vaihtelisi kulloisenkin viranomaisen mielipiteistä riippuen ja loisi kansalaisten keskuuteen yleistä epätietoisuutta siitä, mikä missäkin tilanteessa katsotaan sallituksi tai kielletyksi.
Säädös myös mitä todennäköisimmin jäisi tehottomaksi. Elintarvikemakuaineiden käyttöä sähkösavukkeissa ei käytännössä voida estää, sillä niitä olisi kyseisen säädöksen voimaanastuessakin helposti saatavissa tavallisista päivittäistavarakaupoista ja tilattavissa ulkomailta.
Kuten edellä on todettu, makuainekiellolle ei lähtökohtaisestikaan ole perusteita, sillä makuaineet eivät ole tähänkään mennessä houkutelleet tupakoimattomia nuoria sähkötupakointiin, mikä on ollut makuainekiellon pääasiallinen syy. [1-3].
Lisäksi vastaavaa käytäntöä ei tunneta missään muualla maailmassa, joten tupakkatyöryhmän ehdotus poikkeaa myös tässä suhteessa jyrkästi kansainvälisistä käytännöistä ja EU:n tupakkatuotedirektiivissä asetetusta tupakka- ja nikotiinituotteiden sääntelyn yhtenäistämispyrkimyksestä.
On myös huomattava, että kyseistä rajoitusta on jo kertaalleen harkittu nykyisen tupakkalain esivalmistelussa ja päädytty hylkäämään lain lopullisesta versiosta (lakiluonnoksesta poistettu pykälä: ”58 § Makuaineiden myyntikielto. Pykälässä kiellettäisiin nikotiininesteen maustamiseen tarkoitettujen aineiden myynti ja muu luovuttaminen kuluttajille”). [40].
Valvira on keväästä 2018 lähtien ottanut kyseisen poistetun pykälän käyttöön ja ohjeistanut kieltämään elintarvikemakuaineiden myynnin paikoissa, joissa kulloinenkin paikallisviranomainen voi olettaa niitä myytävän sähkösavukkeissa höyrystettäviksi. Koska kyseinen säädös ei päätynyt lakiin asti, Valviran antama ohjeistus tulee kumota ja muistuttaa Valviraa siitä, että sen toimivaltuuksiin kuuluu valvoa olemassaolevaa lakia, ei ottaa omavaltaisesti käyttöön jo kertaalleen hylättyjä säädöksiä.
Muutosehdotus (11). Ehdotus elintarvikemakuaineiden myynnin kieltämisestä, mikäli niiden kulloisessakin tilanteessa voidaan olettaa olevan tarkoitettu sähkösavukkeissa höyrystettäviksi, hylätään, koska se:
– lisää kohtuuttomasti lain tulkinnanvaraisuutta
– lisää lainkäytön mielivaltaisuutta antamalla viranomaiselle valtuudet asettaa rajoitustoimia subjektiivisten mielipiteiden perusteella
– eriarvoistaa eri toimialojen yrittäjiä keskenään
– heikentää suomalaisyrittäjien asemaa ulkomaisiin toimijoihin nähden
– on helposti kierrettävissä heikentäen siten lain arvovaltaa
– on perusteeton, sillä sähkösavukkeet eivät ole houkutelleet tupakoimattomia nuoria sähkötupakointiin makuaineiden sallittavuudesta riippumatta
– on jo kertaalleen hylätty nykyisestä tupakkalaista
– poikkeaa kansainvälisestä sääntelylinjasta ja tupakkatuotedirektiivissä asetetusta pyrkimyksestä EU-maiden sääntelyn harmonisointiin
3. Lisäehdotukset
(12). Poistetaan laista nikotiinittomuuden tavoite poltettavia tupakkatuotteita suosivana ja tupakointia ylläpitävänä toimintamallina.
Tupakkapolitiikassa tulee hyödyntää kaikkia käytettävissä olevia keinoja tupakoinnin kansanterveydellisten haittavaikutusten vähentämiseksi. Nikotiinittomuuden tavoite on johtanut tilanteeseen, missä poltettavia savukkeita haitattomampien nikotiinituotteiden markkinoillepääsy ja käyttö savukkeiden sijasta pyritään estämään. Käytännössä näillä toimin luodaan ei-lääkinnällisten nikotiinituotteiden monopoliasemaa poltettaville tupakkatuotteille.
Nikotiinittomuuden tavoite on siis luonut lainsäädännöllisesti epäsuhtaisen ja kansanterveydellisesti ristiriitaisen sääntelymallin, mikä myös poikkeaa jyrkästi kansainvälisestä tupakkapolitiikasta. Nikotiinittomuuden tavoitetta ei tunneta missään muualla maailmassa, ei myöskään ns. endgame-maissa, joissa ”loppupelillä” ei tarkoiteta nikotiinittomuuden vaan kansanterveydellisesti huomattavasti tärkeämpää savuttomuuden tavoitetta. Tätä päämäärää voidaan edistää myös vaihtoehtoisin nikotiinituottein, ja tupakoinnin vaihtamista sähkösavukkeisiin suositellaan jo avoimesti useissa endgame-maissa, kuten Britanniassa, Kanadassa ja Uudessa-Seelannissa.
Myöskään WHO:n tupakkapuitesopimuksessa sähkösavukkeisiin liittyvien suositusten tavoitteena ei ole sähkösavukkeiden käytön kaikkinainen estäminen, kuten Suomessa, vaan ehkäistä niiden käytön aloittamista nuorten ja tupakoimattomien keskuudessa:
”Objective: prevent the initiation of ENDS/ENNDS by non-smokers and youth with special attention to vulnerable groups”. [41].
Nikotiinittomuuden tavoitteen asettaminen tasaveroiseksi päämääräksi savuttomuuden tavoitteen kanssa on vähintäänkin ennenaikaista silloin, kun maassa on lähes miljoona tupakoitsijaa. Savuttomilla nikotiinituotteilla on mahdollista korvata tupakointia ja siten merkittävästi vähentää väestön tupakkasairastuvuutta ja -kuolleisuutta, eikä tätä mahdollisuutta tule jättää käyttämättä myöskään Suomessa.
Nimitys ”nikotiinittomuuden tavoite” on myös keinotekoinen ja harhaanjohtava, sillä nikotiinia saa edelleen myydä ja markkinoida vapaasti lääkinnällisten nikotiinikorvaustuotteiden muodossa, ts. nikotiini ei itsessään ole rajoitustoimenpiteiden tosiasiallinen peruste.
(13). Sisällytetään harm reduction -malli osaksi tupakkapolittista toimintakehystä WHO:n tupakkapuitesopimuksen artiklan 1d edellyttämällä tavalla.
Suomen harm reduction -vastainen nikotiinipolitiikka rikkoo tupakkapuitesopimuksen artiklaa 1d, missä tupakkapolitiikan keskeisten toimintatapojen joukkoon luetaan myös harm reduction -strategiat, joilla pyritään vähentämään nimenomaisesti tupakan kulutusta ja tupakansavulle altistumista:
”’tobacco control’ means a range of supply, demand and harm reduction strategies that aim to improve the health of a population by eliminating or reducing their consumption of tobacco products and exposure to tobacco smoke”. [14].
Tupakkapuitesopimuksessa huomioidaan myös vähäriskisempien nikotiinituotteiden tupakoinnin haittoja vähentävä potentiaali tupakoitsijoiden keskuudessa, päinvastoin kuin tupakkatyöryhmän tavoitteessa ”estää erityisesti tupakoitsijoiden siirtyminen ei-lääkinnällisiin nikotiinituotteisiin”:
”If the great majority of tobacco smokers who are unable or unwilling to quit would switch without delay to using an alternative source of nicotine with lower health risks, and eventually stop using it, this would represent a significant contemporary public health achievement”. [41].
Tupakkapuitesopimuksessa myös kehotetaan muistamaan, että WHO:n peruskirjan ja vuoden 1966 YK:n yleiskokouksen mukaan kaikilla on perusoikeus parhaaseen mahdolliseen fyysiseen ja henkiseen terveyteen (”it is the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health”). [14]. Suomen haittojen vähentämisen -vastaisessa tupakkapolitiikassa tämän perusoikeuden ulkopuolelle on käytännössä jätetty ne tupakoitsijat, jotka eivät onnistu lopettamaan tupakointia tällä hetkellä suositelluin menetelmin. Näille tupakoitsijoille vaihtoehtoiset nikotiinituotteet tarjoavat ainoan keinon vähentää tupakoinnista koituvia terveyshaittoja ja siten tavoitella mahdollisimman hyvää saavutettavissa olevaa terveydentilaa.
Harm reduction -tupakkapolitiikkaa käytännössä jo harjoitetaan suurimmassa osassa EU-maita, mikä näkyy huomattavasti poltettavia tupakkatuotteita kevyemmässä sähkösavukesääntelyssä.
Suomen tupakkapolitiikan harm reduction -vastaisuus ja sähkösavukkeiden sääntely poltettavia tupakkatuotteita vastaavalla tavalla poikkeavat jyrkästi sekä muista EU-maista että laajemminkin tupakkapuitesopimuksen piiriin kuuluvista länsimaista. Suomen lainsäädäntö tulisi saattaa kansainvälisten sopimusten ja EU-maiden sääntelyn harmonisointipyrkimysten piiriin myös tupakoinnin haittojen vähentämiseen tähtäävien periaatteiden ja sähkösavukesääntelyn osalta.
(14). Kumotaan sähkösavukkeiden etämyyntikielto perusteettomana ja poltettavien tupakkatuotteiden markkina-asemaa suosivana käytäntönä.
Kuten edellä on käynyt ilmi, savukkeiden ja sähkösavukkeiden muodollisesti yhdenmukainen sääntely toimii käytännössä monessa kohtaa poltettavien tupakkatuotteiden kulutusta ja markkina-asemaa suosivalla tavalla. Näin tapahtuu myös etämyyntikiellon kohdalla. Sillä ei ole mainittavaa merkitystä tupakkatuotteiden kannalta, joille on ilman etämyyntiäkin tehokkaasti koko maan kattava myyntiverkosto. Sähkösavuketuotteiden myynti sen sijaan keskittyy harvalukuisiin alan erikoismyymälöihin, joten etämyyntikiellon johdosta sähkösavukkeita ei ole useimmilla paikkakunnilla saatavissa lainkaan.
Epäsuhtainen tilanne konkretisoituu tupakka- ja sähkösavuketuotteille myönnettyjen vähittäismyyntilupien määrässä: Suomeen oli loppuvuoteen 2017 mennessä myönnetty 143 nikotiininesteiden vähittäismyyntilupaa siinä missä tupakkatuotteiden vähittäismyyntilupia oli myönnetty 8 430 kappaletta. [42].
Poltettavien tupakkatuotteiden saatavuus Suomessa on siis tällä hetkellä lähes kuusikymmenkertainen sähkösavuketuotteiden saatavuuteen verrattuna. Etämyyntikiellon ulottaminen sähkösavukkeisiin on näin ollen luonut sääntelyn yhdenmukaistamisen sijaan poltettavia tupakkatuotteita suosivan markkinatilanteen.
Tilannetta voi tasapuolistaa ainoastaan sallimalla sähkösavuketuotteiden etämyynti vähintäänkin maan rajojen sisäpuolella, mikä myös vastaisi muissa EU-maissa vallitsevaa sääntelytapaa.
Laissa säädettyä ikärajojen valvontaa voidaan verkkomyynnin osalta harjoittaa sähköisin tunnistautumismenetelmin, jotka ovat jo yleisesti käytössä esimerkiksi sellaisissa korkeaa valvonnan ja turvallisuuden tasoa vaativissa verkkoasioinnin muodoissa kuin pankki-, terveydenhuolto- ja viranomaispalveluissa.
(15). Tupakoinnin yleisyyttä koskevaan seurantaan sisällytetään myös satunnaisen tupakoinnin tilastointi.
Kuten työryhmän mietinnössä todetaan, on tärkeää seurata tupakkatuotteiden kulutusta ja käyttöä vuositasolla. Kokonaiskuvan hahmottamista tupakoinnin yleisyydestä Suomessa on kuitenkin viime vuosina hankaloittanut se, ettei satunnaisesta tupakoinnista ole julkaistu tilastoja vuoden 2014 jälkeen.
Koska satunnaistakin tupakointia pidetään terveysriskinä ja se saattaa johtaa säännölliseen tupakointiin, myös sen vuotuista seurantaa tulisi jatkaa vuotta 2014 edeltävään tapaan sekä nuorten että aikuisväestön keskuudessa. Tämä selventäisi myös kansainvälisten vertailujen tekemistä, sillä monissa maissa ja kansainvälisissä raporteissa tupakointitilastot koskevat päivittäis- ja satunnaistupakoinnin yhteismäärää, eivät pelkästään päivittäistupakointia.
15.10.2018
VAPERS FINLAND RY
Päivi Arffman, FT
päätoimittaja
paivi.arffman@elisanet.fi
Viitteet
1. Bauld, Linda (et al.): Young People’s Use of E-Cigarettes across the United Kingdom: Findings from Five Surveys 2015–2017. Int J Environ Res Public Health. 2017.
2. Villanti, AC (et al.): Frequency of youth e-cigarette and tobacco use patterns in the U.S.: Measurement precision is critical to inform public health. Nicotine & Tobacco Research. 2016.
3. Kinnunen, Jaana (et al): Changes in Electronic Cigarette Use from 2013 to 2015 and Reasons for Use among Finnish Adolescents. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2016.
4. ASH (UK): Use of e-cigarettes (vapourisers) among adults in Great Britain. September 2018.
5. Selbie, Duncan: Turning the tide on tobacco: Smoking in England hits a new low. Public Health England. 2018.
6. Arffman, Päivi: Suomessa edelleen 900 000 tupakoitsijaa. Vapers Finland ry. 2018.
7. Gottlieb, Scott: Protecting American Families: Comprehensive Approach to Nicotine and Tobacco. Food and Drug Administration. 2017.
8. Royal College of Physicians: Promote e-cigarettes widely as substitute for smoking says new RCP report. 2016.
9. Jones, Nicholas: E-cigarettes will be legalised: Government. NZ Herald. 29 Mar, 2017.
10. Public Health England: PHE publishes independent expert e-cigarettes evidence review. 2018.
11. Douglas, Clifford (et al.): The American Cancer Society public health statement on eliminating combustible tobacco use in the United States. 2018.
12. Ministry of Health (NZ): Position statement – Vaping products. 2016.
13. Government of Canada: Vaping. 2018.
14. WHO Framework Convention on Tobacco Control.
15. Public consultation on excise duties applied to manufactured tobacco and the possible taxation of novel products. EU Commission. 2018.
16. Norwegian Institute of Public Health: Evaluation of harm reduction as a strategic element in tobacco work. 2017.
17. Caponnetto, Pasquale (et al.): Electronic cigarette: a possible substitute for cigarette dependence. Monaldi Archives for Chest Disease. 2013.
18. Hengitysliitto: Puolet tupakoitsijoista haluaisi lopettaa, mutta lopettaminen koetaan vaikeaksi. 2018.
19. House of Commons, Science and Technology Committee: E-cigarettes. Seventh Report of Session 2017–19. 2018.
20. Sullum, Jacob: Survey Shows Adults Who Use E-Cigarettes To Quit Smoking Prefer Supposedly Juvenile Flavors. Forbes. 2014.
21. Farsalinos, Konstantinos (et al.): Patterns of flavored e-cigarette use among adults vapers in the United States: an internet survey. 2018.
22. Zwack, Leonard M (et al.): Evaluation of Chemical Exposures at a Vape Shop. HHE Report No. 2015-0107-3279. 2017.
23. Siegel, Michael: Vape Shop Air Sampling by California State Health Department Suggests that Secondhand Vape Exposure is Minimal. The Rest of the Story: Tobacco and Alcohol News Analysis and Commentary. 2017.
24. Dockrell, Martin: Clearing up some myths around e-cigarettes. Public Health England. 2017.
25. Young, Matt: Smoking decline rates in Australia stall as experts argue over e-cigarettes. news.com.au. 2018.
26. Whelan, Jenny: French Health Minister Admits Failure Of Plain Packaging As Cigarette Sales Rise. 2017.
27. NICE: Help people make informed decisions when they want to quit smoking, says NICE and Public Health England. 2018.
28. National Centre for Smoking Cessation and Training: A briefing for stop smoking services. 2016.
29. Tutkimus: Nuuskaaminen on tupakointia turvallisempaa. Yle Uutiset 3.8.2009.
30. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet. 2017.
31. Asthana, Smita (et al.): Association of Smokeless Tobacco Use and Oral Cancer: A Systematic Global Review and Meta-Analysis. Nicotine & Tobacco Research. 2018.
32. Kiviniemi, Marc T, Kozlowski, Lynn T: Deficiencies in public understanding about tobacco harm reduction: results from a United States national survey. Harm Reduct J. 2015.
33. ASH (UK): ASH presents new data on e-cigarettes to Science and Technology Select Committee. 2018.
34. American Association of Public Health Physicians: A Public Health Perspective on Tobacco Harm Reduction. 2018.
35. Helsedirektoratet: Folkehelse og bærekraftig samfunnsutvikling. Helsedirektoratets innspill til videreutvikling av folkehelsepolitikken. 2018.
36. WHO: Gender, women, and the tobacco epidemic. 2010.
37. Fagerström, Karl: Dependence on tobacco and nicotine. Nicotine Science and Policy. 2013.
38. Dar R, Frenk H: Do smokers self-administer pure nicotine? A review of the evidence. Psychopharmacology (Berl). 2004.
39. Alpert, Hillel (et al.): A study of pyrazines in cigarettes and how additives might be used to enhance tobacco addiction. Tobacco Control. 2016.
40. Luonnos hallituksen esitykseksi tupakkalaiksi. 11.8.2015
41. WHO Framework Convention on Tobacco Control: Electronic Nicotine Delivery Systems and Electronic Non-Nicotine Delivery Systems (ENDS/ENNDS). 2016.
42. Ollila, Eeva (ym.): Sähkösavukkeiden saatavuus ja valvonta uuden tupakkalain aikana. Yhteiskuntapolitiikka. E-julkaisu 15.5.2018.