Vastine Kristiina Patjan kirjoitukseen Lääkärilehdessä 2

Lääkärilehdessä julkaistiin tänään vastineemme Kristiina Patjan kirjoitukseen ”Tupakkateollisuuden vanhat keinot uudessa käytössä”. Vastinetta ei ainakaan toistaiseksi pääse lukemaan ilman Lääkäriliiton tunnuksia.

Toimituksellisista syistä vastinetta jouduttiin lyhentämään — ohessa siitä alkuperäinen versio.

Nikotiinituotteiden riskeistä annettava oikea kuva

Lääkärilehden numerossa 45/2017 julkaistiin monessa mielessä kyseenalainen kirjoitus uusista nikotiinituotteista (Kristiina Patja: ”Tupakkateollisuuden vanhat keinot uudessa käytössä”. Ajas­sa/Näkö­kulma 10.11.2017).

Kirjoituksessa Kristiina Patja ilmaisee huolestuneisuutensa savukkeiden ja uusien, savuttomien nikotiinituotteiden välisistä eroista käydystä keskustelusta. Hänen mukaansa kyse on pelkästä tupakkateollisuuden taktiikasta, jonka tarkoituksena on hämärtää uusien nikotiinituotteiden todelliset riskit.

Tämän jälkeen artikkelissa olisi määrä käydä läpi kyseisiä riskejä. Näin ei kuitenkaan tapahdu, vaan Patja sekoittaa toistuvasti perinteisten savukkeiden ja savuttomien nikotiinituotteiden riskit keskenään, vaikka jopa hänen omassa lähteistössään näiden välille tehdään selvä ero.

Patja vetoaa usein esimerkiksi Neal Benowitzin tutkimuksiin kuvaillessaan nikotiinin terveysriskejä. [1,2]. Sitä hän ei kuitenkaan mainitse, että niissä korostetaan toistuvasti kyseisten riskien liittyvän etenkin nikotiinin nauttimiseen poltettavien tupakkatuotteiden välityksellä, ts. tupakansavuun. Sen sijaan nikotiini, vaikkakin vaikuttaa tupakkariippuvuuden kehittymiseen, ”näyttelee vain vähäistä roolia, jos lainkaan, tupakoinnista aiheutuvissa sairauksissa”. [1].

Yksi artikkelin suurimmista ongelmista onkin sen lähteiden käyttö. Edellämainitun kaltaisten, kokonaiskäsitystä vääristävien osatotuuksien lisäksi tekstissä esiintyy useita lähdeviitteitä, jotka eivät johda mihinkään esitettyä väitettä tukevaan lähteeseen.

Viimeksi mainitusta hyvän esimerkin antaa väite, ettei ”nikotiininesteiden koostumusta ja annoslaitteita valvota”. Lähdeviite johtaa vuoden 2012 Käypä hoito -suositukseen, missä ei ole minkäänlaista mainintaa sähkösavukkeiden laadunvalvonnasta. [3]. Lisäksi kyseessä on asiavirhe. EU:n tupakkatuotedirektiivissä ja Suomen tupakkalaissa asetetaan sähkösavukkeille tiukat laatu- ja turvallisuusvaatimukset, joita Suomessa valvoo Valvira. [4,5].

Samat ongelmat toistuvat myös Patjan väitteessä, että tupakoinnin lasku Isossa-Britanniassa olisi 2010-luvulla tasaantunut ja tupakoinnin lopettamisyritykset vähentyneet maassa harjoitetun sähkösavukemyönteisen terveyspolitiikan johdosta. Lähteeksi on mainittu THL:n artikkeli, missä ei mainita sanallakaan tupakointia tai tupakoinnin lopettamisyrityksiä Isossa-Britanniassa. [6].

Lisäksi myöskään tämä väite ei pidä paikkaansa: tupakoinnin lasku Isossa-Britanniassa on nopeutunut merkittävästi viiden viime vuoden aikana. Viimeisimmissä tilastoissa, eli vuosien 2015-2016 välisenä aikana, tupakointi väheni 1,5 prosenttiyksikköä, mikä on toiseksi suurin tupakoinnin vuotuinen lasku neljäänkymmeneen vuoteen. [7].

Mitä tupakoinnin lopettamisyritysten väitettyyn laskuun tulee, vuosien 2007-2017 tilastoista on nähtävissä, että lopettamisyritysten määrä oli ollut laskusuhdanteessa jo useiden vuosien ajan ennen sähkösavukkeiden käytön yleistymistä. Yhtenäinen laskusuunta katkesi vuonna 2011 lopettamisyritysten määrän tämän jälkeen vuoroin noustessa, vuoroin laskiessa ja päätyessä vuonna 2017 kutakuinkin vuoden 2011 tasolle. [8].

Lopettamisyritykset eivät siis ole vähentyneet sähkösavukkeiden käytön yleistymisen jälkeen. Sen sijaan lopettamisyritysten määrää jo pidempään vaivannut laskusuuntaus päättyi samanaikaisesti sähkösavukkeiden käytön kasvun kanssa vuosikymmenen alkuvuosina.

Lisäksi tupakoinnin lopettamisessa onnistutaan aiempaa useammin. Onnistumisprosentti lähti vuoden 2011 jälkeen jyrkkään nousuun ollen vuonna 2017 korkeimmalla tasolla kymmeneen vuoteen. [8-10].

Yhtenä tupakoinnin laskua ja lopettamisessa onnistumisen kasvua selittävänä tekijänä asiantuntijat (mm. Cancer Research UK, UKCTAS, Public Health England) pitävät sähkösavukkeiden käytön kasvua tupakointia korvaavana tuotteena. [7,9,10].

Brittitilastojen kohdalla on syytä huomioida myös se, että samaan aikaan, kun sekä aikuisten että nuorten [11] tupakointi on laskenut, sähkösavukkeiden säännöllinen käyttö on pysynyt käytännössä olemattomana sellaisten nuorten keskuudessa, jotka eivät ole aiemmin tupakoineet. [12,13]. Ne eivät siis ole houkutelleet huolestuttavissa määrin uusia käyttäjiä nikotiiniriippuvuuteen, kuten Patja artikkelin alkupuolella antaa ymmärtää (”Uusilla tuotteilla tavoitellaan lapsia ja nuoria kokeilemaan, jolloin riippuvuus saadaan kehittymään——”).

Lähteiden käytön ongelmat toistuvat läpi tekstin. Artikkelin alkupuolella esitetään hämmentävä väite, että fysiologinen riippuvuus nikotiiniin kehittyisi ”muutaman savukkeen, nuuska-annoksen tai sähkötupakan annoksella viikossa”. Näin yleispätevästi käytännössä kaikkiin nikotiinituotteisiin soveltuva ajallinen ja määrällinen arvio on hämmentävä siksi, että eri nikotiinituotteiden annostelutavoissa ja riippuvuutta aiheuttavissa ominaisuuksissa on tunnetusti huomattavia eroja.

Selvennystä asiaan ei tälläkään kertaa löydy väitteen yhteydessä ilmoitetusta lähdeviitteestä. Patja vetoaa jälleen Benowitzin artikkeliin, mistä tämänkaltaista arviota ei ole löydettävissä. [1]. Sen sijaan siitä, kuten toisestakin Patjan käyttämästä Benowitzin artikkelista [2], käy useassa kohtaa ilmi, että erityisesti poltettaviin savukkeisiin liittyy monia niiden addiktoivuutta lisääviä tekijöitä (mm. tupakansavun nopea nikotiini-imeytyvyys ja erilaiset riippuvuuden kehittymistä tehostavat aineet, esim. MAOI:t).

Patja toteaa myös, että ”sähkösavukkeilla saadut pitoisuudet elimistössä ovat poltettujen savukkeiden tasolla eivätkä korvaushoitotuotteiden matalalla tasolla”. Tämä pitää paikkansa vain osittain. Sähkösavukkeilla on mahdollista saavuttaa tupakointia vastaava nikotiinipitoisuus elimistössä, mutta se tapahtuu huomattavasti hitaammin. Savukkeista sähkösavukkeisiin siirtymisen onkin tutkimuksissa havaittu alentavan käyttäjien riippuvuuden tasoa. [14-17].

Käytetyt lähteet ovat paikoitellen myös vanhentuneita. Esimerkiksi kohdassa, jossa todetaan, että sähkösavukkeiden terveysriskejä ”ei tunneta”, viitataan WHO-raporttiin vuodelta 2009. Tutkimustietoa on tullut tällä välin huomattavasti lisää, ja moni arvovaltainen tutkimustaho – ei siis pelkästään teollisuuden markkinointikoneisto – arvioi sähkösavukkeiden terveysriskien jäävän korkeintaan viiteen prosenttiin tupakoinnin riskeistä. [18-20].

Tänä vuonna myös sellaiset, tähän asti sähkösavukkeisiin jyrkän kielteisesti suhtautuneet viranomaistahot kuin Uuden-Seelannin terveysministeriö ja Yhdysvaltojen FDA ovat päätyneet edistämään sähkösavukkeiden käyttöä tupakkaa korvaavana tuotteena. [21,22]. Perusteluna linjanmuutokselle FDA:n johtaja Scott Gottlieb on muun muassa todennut, että tupakoinnissa ”tappavaa ei ole nikotiini, vaan tupakan palamisesta syntyvät karsinogeenit”. [23].

Patjan mukaan kyseisestä aiheesta, toisin sanoen poltettavien ja savuttomien nikotiinituotteiden suhteellisista riskeistä, ei saisi Suomessa edes puhua. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että tutkijoiden ja terveydenhoitoalan olisi pimitettävä kuluttajilta ja medioilta kansalaisten terveyden kannalta olennaista tietoa eri nikotiinituotteiden välisistä eroista.

Ajattelutavassa jää kokonaan huomiotta ne haitat, joita syntyy kertomatta jättämisestä. On itsestään selvää, että kenenkään ei ole järkevää aloittaa nikotiinituotteiden käyttöä. Yhtä kiistattomasti liki miljoona suomalaista niitä käyttää. Tiedetään myös, että suuri osa tupakoitsijoista ei onnistu tupakoinnin lopettamisessa tai edes yritä sitä tällä hetkellä suositelluin menetelmin.

Kaikille heille on olennaista saada asianmukaista informaatiota eri nikotiinituotteiden terveysriskien välisistä eroista. Monille heistä savuttomien vaihtoehtojen käyttäminen tupakoinnin sijasta on kirjaimellisesti elämän ja kuoleman kysymys.

Kyse on myös asiantuntijuudesta ja ammattietiikasta. Kansalaiset odottavat saavansa terveystoimijoilta tutkittua ja luotettavaa tietoa terveyttään koskevissa asioissa. He ovat siihen myös oikeutettuja. Tietojen totuudenmukaisuutta ja tasapuolisuutta vaaditaan jo lääkärin eettisessä säännöstössä.

Kyseisiä velvoitteita kiteyttää hyvin brittiläinen tupakkatutkimuksen asiantuntija, tohtori Robert West, kommentoidessaan Patjan esittämiä näkemyksiä Ison-Britannian tupakointitilastoista:

”Hänen tulisi katsoa todistusaineistoa. Terveydenhoitoalalla toimivilla henkilöillä on vastuu perehtyä tosiasioihin ja myös varmistaa, että ymmärtää ne ennen kuin ottaa ne puheeksi – – Jos huolenaiheenamme on ihmisten terveys, on ilmeistä, että meidän on erotettava toisistaan tuotteet [savuttomat ja poltettavat nikotiinituotteet], joiden haitallisuudessa on näin massiivinen ero”. [24,25].

Lähteet

1. Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med 2010. 17.6.2010.
2. Benowitz NL, Burbank AD. Cardiovascular toxicity of nicotine: Implications for electronic cigarette use. Trends Cardiovasc Med. Aug 2016.
3. Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus. Käypä hoito -suositus 19.1.2012.
4. Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2014/40/EU. 3.4.2014.
5. Tupakkalaki. 29.6.2016.
6. THL: Sosioekonomiset erot tupakoinnissa ovat kasvaneet. 9.11.2015.
7. UK Centre for Tobacco & Alcohol Studies: Vaping may help explain the record fall in UK smoking rates. June 2017.
8. West, Robert – Brown, Jamie: Latest trends on smoking in England
from the Smoking Toolkit Study. 5.9.2017.
9. Public Health England: Highest smoking quit success rates on record. 27.9.2017.
10. Cancer Research UK: Smoking quit rates highest in 10 years. 21 September 2017.
11. ASH (UK): Smoking among schoolchildren at record low, new government figures show. 2.11.2017.
12. Bauld, Linda (et al.): Young People’s Use of E-Cigarettes across the United Kingdom: Findings from Five Surveys 2015–2017. Int. J. Environ. Res. Public Health. 29 August 2017.
13. Boseley, Sarah: Fears over e-cigarettes leading to smoking for young people unfounded – study. The Guardian, 29 Aug 2017.
14. Farsalinos, Konstantinos (et al.): Nicotine absorption from electronic cigarette use: comparison between first and new-generation devices. Nature, published online 26.2.2014.
15. Liu, Guodong (et al.): A comparison of nicotine dependence among exclusive E-cigarette and cigarette users in the PATH study. Preventive Medicine. 4.4.2017.
16. Abbasi, Jennifer: E-cigarettes less addictive than cigarettes. Penn State News. 9.12.2014.
17. Etter, Jean-François – Eissenberg, Thomas: Dependence levels in users of electronic cigarettes, nicotine gums and tobacco cigarettes. Drug Alcohol Depend. Published online 18.12.2014.
18. Royal College of Physicians: Promote e-cigarettes widely as substitute for smoking says new RCP report. 28.4.2016.
19. Public Health England: E-cigarettes around 95% less harmful than tobacco estimates landmark review. 19.8.2015.
20. Jones, Nicholas: E-cigarettes will be legalised: Government. NZ Herald, 29.3.2017.
21. New Zealand Ministry of Health: Vaping (e-cigarettes). Ministry of Health position statement – E-cigarettes. 11.10.2017.
22. Gottlieb, Scott: Protecting American Families: Comprehensive Approach to Nicotine and Tobacco. U.S Food & Drug Adminstration 28.7.2017.
23. Lovelace, Berkeley Jr.: FDA commissioner: Safer tobacco products can provide ’satisfying levels of nicotine’ to people who want it. CNBC News 24.8.2017.
24. https://twitter.com/robertjwest/status/929064066483740672
25. https://twitter.com/robertjwest/status/929646608060436480