Lääkärilehden artikkeli sähkösavukkeiden terveysriskeistä vilisee virheitä ja antaa epäsuhtaisen käsityksen tutkimustiedosta — Vastine 1

Lääkärilehdessä julkaistiin 21.8.2020 sähkösavukkeiden terveysriskejä käsittelevä artikkeli (Terttu Harju—Miia Aro—Katja Riikonen—Tuula Vasankari: ”Sähkösavukkeiden terveyshaitat”). [1]. Artikkeli on monessa suhteessa harhaanjohtava. Se ei anna tasapuolista käsitystä asiaa koskevasta tutkimuskirjallisuudesta, minkä lisäksi siinä esiintyy lukuisia virheellisyyksiä.

Koska artikkelin tarkempi läpikäyminen antaa tilaisuuden monipuoliseen katsaukseen sähkösavukkeiden mahdollisista hyödyistä ja haitoista, alla suorina lainauksina artikkelin keskeisiä väittämiä sekä niissä annettua käsitystä täydentävää ja tasapuolistavaa tietoa muusta lähteistöstä.

Kyseisen kirjoituksen pohjalta julkaistiin 18.12.2020 vastineena tiivistelmä Lääkärilehdessä nro 51-52/2020 (lukuoikeus vain Lääkärilehden tilaajilla).

Samassa lehdessä julkaistiin myös artikkelin kirjoittajien kommentit vastineeseen. Alla olevassa tekstissä käsitellään lyhyesti myös kyseisiä kommentteja. Koska ne on liitetty tekstiin jälkikäteen, aiheeseen liittyvät lähteet eivät löydy lähdeluettelosta, vaan suoraan kyseisten kommenttien yhteydestä.

Koska kirjoittajat heti kommentointinsa aluksi vaikuttaisivat epäilevän allekirjoittaneen ja/tai yhdistyksen motiiveja vastineen kirjoittamiseen (”Huolimatta aktiivisesta sähkösavukkeiden lobbauksesta, johon tämäkin vastinepyyntö liittyy…”), mainittakoon tässä yhteydessä, että itselläni tai yhdistyksellä ei ole taloudellisia intressejä sähkösavukealaan tai mihinkään muuhunkaan nikotiiniteollisuuden haaraan (tupakka- ja lääketeollisuus). Tarkoituksena ei myöskään ole ”lobata” sähkösavukkeita itsessään vaan teemme vapaaehtoistyötä tupakoinnin terveyshaittojen vähentämiseksi haitattomampien vaihtoehtojen avulla.

1. Sähkösavukkeiden käytön kasvusta ja ”tupakoimattomien sukupolvien altistumisesta nikotiinille”

”Sähkösavukkeiden käyttö on lisääntymässä kautta maailman erityisesti nuorten keskuudessa (3,4). Esimerkiksi Yhdysvalloissa niiden käytön on raportoitu ylipäätään lisääntyneen (5,6).”

Suurin osa mainituista lähteistä on joko vanhentuneita tai niissä annetaan nykykehityksestä suorastaan päinvastainen käsitys.

Viitteenä 3 mainitun Nuorten terveystapatutkimuksen mukaan ”Sähkösavukkeiden käyttö on kansainvälisesti tarkasteltuna lisääntynyt nopeasti, mutta viime vuosina käyttö on tasaantunut tai jopa laskenut. Suomessa sähkösavukkeiden käyttö on pysynyt nuorilla vähäisenä.” [2].

Kyseisen lähteen mukaan sähkösavukkeiden käyttö ei siis ole parhaillaan lisääntymässä, vaan pikemminkin päinvastoin.

Viitteinä 5 (King et al.) ja 6 (Rutten et al.) mainitut tutkimukset puolestaan eivät kuvaa nykytilannetta, vaan ensinmainittu käsittelee vuosia 2010-2013 ja jälkimmäinen vuotta 2014. [3,4]. Molemmat siis koskevat ajanjaksoa, jolloin sähkösavukkeet olivat vasta tekemässä tuloaan ja vakiinnuttamassa asemaansa markkinoilla. Käyttäjämäärän nopea kasvu tässä vaiheessa on odotettavaa, koska uutuustuotteen käyttäjämäärä on lähtötilanteessa hyvin alhainen. Kuten edellämainitussa Nuorten terveystapatutkimuksessa todetaan, nykyisin sähkösavukkeiden käyttäjämäärä on kuitenkin jo tasaantumassa tai jopa laskussa.

Lääkärilehden artikkelin yksioikoisen huolestuneesta sävystä poiketen sähkösavukkeiden käytön kasvu myös näyttäytyy molemmissa edellämainituissa tutkimuksissa huomattavasti monivivahteisemmassa valossa. King et al. -tutkimuksen mukaan sähkösavukkeiden käytön kasvu rajoittui entuudestaan tupakoineisiin. Rutten et al. -tutkimuksen mukaan sähkösavukkeiden pääasiallinen käyttötarkoitus oli tupakoinnin vähentäminen ja lopettaminen. Sähkötupakoitsijoilla myös todettiin olevan korkeampi motivaatio tupakoinnin lopettamiseen kuin niillä tupakoitsijoilla, jotka eivät niitä käyttäneet. Johtopäätöksenä todetaan ”havaintojen osoittavan uuden kliinisen ja kansanterveydellisen mahdollisuuden saada tupakoitsijat sitoutumaan tupakoinnin lopettamiseen.”

Artikkelissa nostetaan esiin Yhdysvallat esimerkkinä sähkösavukkeiden käytön kansainvälisestä kehityksestä yleisesti ottaen, vaikka se on viime vuosina ollut ennemminkin poikkeustapaus muuhun maailmaan verrattuna. Nuorten sähkötupakointi lisääntyi Yhdysvalloissa poikkeuksellisen voimakkaasti vuosien 2017-2019 aikana, mutta viimeisimpien tilastojen mukaan suuntaus on kääntymässä myös siellä nuorten sähkötupakoinnin vähentyessä tänä vuonna peräti noin kolmanneksella viime vuoteen verrattuna. [5].

Yhdysvaltojen kohdalla on myös huomattava, että tilastot eivät ole täysin vertailukelpoisia vastaaviin eurooppalaisiin tilastoihin, sillä yhdysvaltalaistilastoihin lasketaan mukaan myös höyrystettävien kannabistuotteiden käyttö, toisin kuin Suomessa tai muualla Euroopassa.

”Suomessa käyttö on vielä vähäistä, mutta sekä päivittäinen että satunnainen käyttö on yleistymässä painottuen nuorempiin ikäryhmiin […] (2,14,15).”

Kyseinen väite ei vastaa käytännössä yhtäkään lauseen perässä olevaa lähdettä.

Viittenä 2 mainitussa THL:n tilastoraportissa 44/2019 todetaan: ”Aikuisväestössä sähkösavukkeiden käyttö on pysynyt vähäisenä. Nuorten sähkösavukkeiden päivittäinen käyttö on vähentynyt.” [6].

Rahman et al. -tutkimus (artikkelin viite 14) ei koske Suomen nykytilannetta millään tavalla, vaan kyseessä on vuosia 2009-2014 koskeva yhdysvaltalaistutkimus. Lisäksi tulokset ovat suorastaan päinvastaiset siihen väittämään nähden, että käyttö olisi ”painottunut nuorempiin ikäryhmiin.” Kyseisen, kaikkiaan 37 tutkimusta yhteenkoostavan metatutkimuksen mukaan sähkösavukkeita käyttivät pääasiassa keski-ikäiset tupakoitsijat, etenkin miehet, tupakoinnin lopettamiseen. [7].

Viitteenä 15 mainitussa THL:n tilastoraportissa 33/2019 ei ole puhetta sähkösavukkeista lainkaan. [8]. Raporttia ei myöskään ole kirjoittanut Heino A., kuten lähdeluettelossa mainitaan, vaan Riikka Ikonen ja Satu Helakorpi.

”Nämä seikat aiheuttavat riskin, että uudet tupakoimattomat sukupolvet altistuvat nikotiinille ja heille kehittyy riippuvuus sähkösavukkeista.”

Kyseisen väitteen tueksi olisi oletettavaa nostaa esiin tutkimustietoa sähkösavukkeiden käytöstä tupakoimattomien nuorten keskuudessa. Tieto olisi olennainen sen arvioimiseksi, kuinka todennäköisenä mainittua skenaariota tupakoimattomien sukupolvien addiktoitumisesta sähkösavukkeisiin voidaan pitää.

Tällaista informaatiota artikkelissa ei kuitenkaan tarjota, joten täydennettäköön tietoja tässä yhteydessä. Tutkimusten mukaan sähkösavukkeiden käyttö tupakoimattomien nuorten keskuudessa on etupäässä kokeilevaa tai satunnaista johtaen harvoin mahdolliseen riippuvuuden kehittymiseen viittaavaan säännölliseen käyttöön.

Esimerkiksi Britanniassa tupakoimattomista (never-smokers) nuorista 0,1 prosenttia käytti vuonna 2019 sähkösavukkeita viikoittain, suomalaisnuorista vuonna 2016 julkaistun tutkimuksen mukaan 0,4 prosenttia. Lukemat ovat pysyneet maltillisina myös Yhdysvalloissa 0,7 prosentin entuudestaan tupakoimattomista höyrytellessä 6-19 päivänä kuussa ja 0,4 prosentin tätä säännöllisemmin (huom. yhdysvaltalaisluvut sisältävät myös kannabistuotteiden höyryttelyn). [9,10,11].

Edellämainitun perusteella sähkösavukkeet eivät näyttäisi olevan houkuttelemassa huolestuttavissa määrin tupakoimattomia sukupolvia nikotiinin käyttöön. Tähän viittaa myös se artikkelissakin mainittu seikka, että sähkösavukkeiden käyttö ”painottuu nuuskan käyttäjiin sekä ennestään tupakoiviin” ja että ”valtaosa tupakoi entuudestaan”.

Vastineeseen antamassaan kommentissa kirjoittajat nostavat esiin kokonaan uuden huolenaiheen. Heidän mukaansa sähkösavukkeiden päivittäinen käyttö Suomessa olisi yleisintä nimenomaan nuorimmassa ikäryhmässä, eli 8.-9. -luokkalaisten keskuudessa. Kirjoittajien mukaan sähkösavukkeita käyttäisi 8.-9. -luokkalaisista pojista 4%, lukiolaisista 1% ja ammattikoululaisista 2%.

Toteamuksen perässä ei ole lähdeviitettä, mutta luvut eivät täsmää ainakaan THL:n tilastoihin (2019). THL:n mukaan ammattiin opiskelevista pojista sähkösavukkeita käytti 6%, mikä tarkoittaa, että sähkösavukkeiden päivittäinen käyttö oli yleisintä tässä ryhmässä, ei 8.-9. -luokkalaisten keskuudessa.

”Yhdysvalloissa suosituimman sähkösavukkeen säiliö sisältää saman verran nikotiinia kuin savukerasia, ja siitä saa noin 200 hengenvetoa (8).”

Jostakin syystä samassa yhteydessä on jätetty ilmoittamatta savukkeista saatava hengenvetomäärä, vaikka tieto on olennainen tuotteiden välisen vertailun kannalta. Tiedoksi siis tässä yhteydessä, että myös askillisesta savukkeita saa noin 200 hengenvetoa. Savukkeet ja mainittu sähkösavuke — mikä nikotiinipitoisuuden perusteella vastaa kaikkein vahvinta Juul-tuotetta — sisältävät siis kutakuinkin saman määrän nikotiinia sekä askia/säiliötä kohden että yhtä hengenvetoa kohden laskettuna.

Kyseisen vahvuista nikotiininestettä (59 milligrammaa per millilitra) ei ole myynnissä Suomessa tai muuallakaan Euroopassa, sillä sähkösavukenesteiden nikotiinipitoisuus on EU:n tupakkatuotedirektiivissä rajoitettu vain noin kolmannekseen kyseisestä määrästä, kahteenkymmeneen milligrammaan millilitraa kohden.

”Nuorilla sähkösavuke saattaa olla portti tupakoinnin aloittamiseen (7).”

Viitteenä mainittu tutkimus ei käsittele aihetta millään tavalla, vaan viite johtaa sähkösavukkeiden ja savukkeiden rinnakkaiskäyttäjiä koskevaan tutkimukseen, joka toteutettiin 44:n aikuisen Yhdysvaltain alkuperäisasukkaan keskuudessa. [12].

Myös tämän huolenaiheen kohdalla on sivuutettu kokonaan asiaa koskeva käytännön näyttö. Sen mukaan ns. porttihypoteesi ei ole osoittanut toteutumisen merkkejä, sillä tupakointi ei ole lähtenyt kasvuun sähkösavukkeiden käytön lisääntyessä vaan päinvastoin, se on vähentynyt aiempaa nopeammin. Esimerkiksi Yhdysvalloissa, missä nuorten sähkösavukkeiden käyttö on kasvanut voimakkaimmin, nuorten tupakointi on samaan aikaan vähentynyt kaksin-nelinkertaisesti aiempaa nopeammin. [13]. Tällä hetkellä 14-18 -vuotiaista yhdysvaltalaisnuorista tupakoi päivittäin vain noin yksi prosentti (esimerkiksi Suomessa 14-20 -vuotiaista tupakoi päivittäin seitsemän prosenttia).

2. Sähkösavukkeiden käyttö tupakkavieroituksessa

”Ei voi suositella vieroittautumiseen” [väliotsikko]
”Sähkösavukkeita markkinoidaan usein vaarattomina ja niiden käyttöä perinteistä tupakointia terveellisempänä. Niitä markkinoidaan myös apuvälineiksi tupakoinnin lopettamiseen (6,14,18).” 

Yksikään lähdeviitteenä mainituista tutkimuksista ei koske sähkösavukkeiden markkinointia vaan niiden käyttöä ja tehokkuutta tupakoinnin vähentämisen ja lopettamisen apukeinona. Kahdessa ensinmainitussa tutkimuksessa tämän todetaankin olevan sähkösavukkeiden pääasiallinen käyttötarkoitus. [4,7]. Kolmas viite puolestaan johtaa sähkösavukkeiden tehokkuutta tupakoinnin lopettamisessa koskevaan kliiniseen tutkimukseen, missä sähkösavukkeiden todettiin kutakuinkin kaksinkertaistavan onnistumisen todennäköisyyttä nikotiinikorvaustuotteisiin nähden. [14].

Viimeksimainittua Hajek et al. -lähdettä käytetään virheellisesti myös kohdassa, missä kyseiseen lähteeseen nähden täysin päinvastaisesti väitetään, että sähkösavukkeiden paremmasta tehosta nikotiinikorvaushoitoon verrattuna ei olisi olemassa tieteellisesti pätevää näyttöä. Samassa yhteydessä esitetyllä Omaiye et al. -tutkimuksella (artikkelin lähdeviite 8) ei ole aiheen kanssa mitään tekemistä: tutkimus koskee Juul-sähkösavukkeiden kemiallista koostumusta, ei niiden tehokkuutta tupakoinnin lopettamisessa. [15].

Vastineeseen antamassaan kommentissa kirjoittajat vetoavat Hajek et al. -tutkimuksen kohdalla siihen, että suurin osa sähkösavukkeilla tupakoinnin lopettaneista jatkoi sähkösavukkeiden käyttöään, joten ”todellinen lopetusprosentti oli noin 3,5%”. Kommentissa toisin sanoen sivuutetaan täysin se tosiasia, että sekä kyseisessä tutkimuksessa että kirjoittajien omassa artikkelissa puhutaan nimenomaisesti tupakoinnin, ei nikotiinin käytön, lopettamisesta. 

Kommentista ilmenee myös, että kirjoittajat eivät tee eroa tupakoinnista ja nikotiinista eroon pääsemisen välillä, vaikka tupakoinnin terveyshaitat tiedetään moninverroin nikotiinin riskejä vakavammiksi. Tämänkaltaisilla subjektiivisilla mielipiteillä ei voida nähdä olevan enää mitään tekemistä tupakoitsijoiden terveydentilan kohentamisen tai lääketieteellisten tosiasioiden kanssa.

Toisin kuin artikkelissa annetaan ymmärtää, sähkösavukkeiden käytöstä ja tehokkuudesta tupakoinnin lopettamisessa on ilmestynyt kuluneiden viidentoista vuoden aikana runsaasti tutkimuksia vertaisarvioiduissa tiedejulkaisuissa. Ne ovat toistuvasti osoittaneet sähkösavukkeiden käytön lisäävän tupakoinnin lopettamisen todennäköisyyttä. Esimerkiksi vastikään julkaistussa, 50 tutkimusta yhteenkoostavassa Cochrane-katsauksessa nikotiinipitoiset sähkösavukkeet todettiin nikotiinikorvaustuotteita tehokkaammaksi tupakoinnin lopettamiskeinoksi. [16].

Kappaleen otsikon ”Ei voi suositella vieroittautumiseen” kohdalla on huomattava, että kyse ei ole lääketieteellisestä tosiasiasta vaan nikotiinipoliittisesta linjauksesta, minkä suhteen voidaan päätyä myös päinvastaiseen ratkaisuun. Näin on tapahtunut esimerkiksi sellaisissa tupakkapolitiikan kärkimaissa kuin Isossa-Britanniassa — joka valittiin vastikään neljättä kertaa peräkkäin ykkössijalle eurooppalaisessa tupakkapolitiikan vertailussa — ja ns. tobacco endgame -maihin kuuluvissa Kanadassa ja Uudessa-Seelannissa. [17,18,19]. Myös esimerkiksi Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA ja Ranskan terveysministeriön kansanterveyden asiantuntijaelin Haut Conseil de la Santé Publique suosittelevat tupakoinnin vaihtamista sähkösavukkeisiin. [20,21]. Jopa länsimaisittain poikkeuksellisen jyrkästä sähkösavukepolitiikastaan tunnetussa Australiassa yleislääkärijärjestö Royal Australian College of General Practitioners suosittelee tupakoitsijoita vaihtamaan sähkösavukkeisiin, jos tupakoinnin lopettaminen ei muilla keinoin onnistu. [22].

”Suuri osa sähkösavukkeella tupakoinnin lopettamista yrittävistä alkaa jälleen tupakoida (9), jatkaa molempien tuotteiden rinnakkaiskäyttöä (7) tai jää sähkösavukkeiden käyttäjäksi eikä pääse irti nikotiiniriippuvuudestaan (4,9,18).”

Kaikki yllämainittu pätee myös lääkinnällisiin nikotiinikorvaustuotteisiin, joita kuitenkin yleisesti suositellaan tupakoinnin lopettamisen apukeinoksi. [23,24]. Kuten edellä on todettu, nikotiinikorvaustuotteiden tehokkuus tupakoinnin lopettamisessa on tutkimuksissa todettu toistuvasti sähkösavukkeita heikommaksi. Myös nikotiinikorvaustuotteita käytetään usein pitkäaikaisesti ja tupakoinnin rinnalla. Esimerkiksi Englannissa rinnakkaiskäyttö savukkeiden kanssa on yleisempää nikotiinikorvaustuotteiden käyttäjien kuin sähkötupakoitsijoiden keskuudessa. [25].

Vastineeseen antamissaan kommenteissa kirjoittajat toteavat, että ”tupakkavieroituksen kunnianhimoinen tavoite on edelleenkin täydellinen vieroittautuminen”. Tämä kertoo, että kirjoittajille tupakkavieroitus ei tosiasiassa tarkoita vieroitusta tupakasta vaan nikotiinista. Tämän periaatteen mukaan ainoastaan nikotiinin käytön täydellinen lopettaminen on hyväksyttävä tapa päästä eroon tupakoinnista ja sen lukuisista vakavista terveyshaitoista. Tavoitetta voidaan pitää ennemminkin rajoittuneena kuin kunnianhimoisena, sillä se jättää tavoitteen ulkopuolelle ja täysin ilman apukeinoja kaikki ne tupakoitsijat, jotka eivät onnistu tupakoinnin lopettamisessa ns. perinteisin menetelmin tai eivät sitä koskaan niillä keinoin edes yritä.

3. Sähkösavukkeiden ja savukkeiden rinnakkaiskäyttö

”Rinnakkaiskäyttöön voi johtaa myös se, että tupakoija käyttää sähkösavukkeita korvaamaan tai täydentämään tupakointia tilanteissa, joissa tupakointi ei ole rajoitusten vuoksi mahdollista (4,14).”

Kuten edellä, sama pätee myös tässä kohtaa perinteisiin nikotiinikorvaustuotteisiin sen estämättä niiden hyväksyttävyyttä tupakoinnin lopettamismenetelmänä. [23,24].

Jo aiemmin mainitun Rahman et al. -tutkimuksen käyttö lähteenä on myös tässä kohtaa varsin kyseenalaista, sillä kyseisessä tutkimuksessa tuodaan moneen kertaan esille, että sähkösavukkeiden pääasiallinen käyttötarkoitus on tupakoinnin lopettaminen tai vähentäminen. Myöskään sähkösavukkeiden käyttöä tupakkaa korvaavana tuotteena silloin, kun tupakointi ei ole mahdollista, ei nähdä tutkimuksessa pelkästään negatiivisena ilmiönä vaan myös myönteisenä mahdollisuutena, joka voi johtaa tupakoinnin vähenemiseen tai lopettamiseen, kuten vastaavissa tilanteissa käytetyt nikotiinikorvaustuotteetkin. Esimerkkinä tästä viitataan tutkimukseen, missä noin kolmannes myös sellaisista rinnakkaiskäyttäjistä, jotka eivät alunperin olleet edes suunnitelleet lopettavansa tupakointia, päätyivät niin tekemään. [7].

”Nikotiiniriippuvuus on usein voimakkaampi yhteiskäyttäjillä kuin vain toista nikotiinituotetta käyttävillä (20).”

Viitteessä mainittu tutkimus ei koske rinnakkaiskäyttäjien eroja vain yhtä tuotetta käyttäviin nähden, vaan rinnakkaiskäyttäjien keskinäisiä eroja sen suhteen, kokivatko he olevansa riippuvaisempia savukkeista kuin sähkösavukkeista vai päinvastoin. [26].

”Yhteiskäyttäjillä taas [haitta-aineiden] pitoisuudet ovat olleet suurempia kuin pelkästään tupakoivilla tai sähkösavukkeita käyttävillä (23).” 

Lähdeviitteenä mainitussa Goniewicz et al. -tutkimuksessa ei todeta mitään tämän kaltaista. Sen sijaan siinä todetaan, että tiettyjen haitallisten aineiden pitoisuus elimistössä laski merkittävästi vain niillä, jotka vaihtoivat tupakoinnin sähkösavukkeisiin kokonaan. Tästä johtuen: ”vaikka tupakointia [sähkötupakoinnin ohella] jatkaneet saattavat jossain määrin vähentää haittoja, todennäköisesti haitat vähenevät huomattavasti suuremmissa määrin korvaamalla savukkeet kokonaan sähkösavukkeilla.” [27].

Todennäköisesti kyseiseen lähdeviitteeseen on yksinkertaisesti tullut väärä Goniewiczin tutkimusryhmän tutkimus, sillä artikkelissa mainitaan eri yhteydessä (viitteenä 21) toinen Goniewicz et al. -tutkimus, missä rinnakkaiskäyttäjien elimistön haitta-ainepitoisuudet todettiin vain toista tuotetta käyttäviä suuremmiksi. Tässäkin tapauksessa haitta-ainemäärät korreloivat etupäässä tupakoinnin määrään yli 80 prosentin rinnakkaiskäyttäjistä jatkaessa päivittäistä tupakointia, kun taas sähkösavukkeita käytti päivittäin vain 20 prosenttia. [28].

Kyseisessä tutkimuksessa rinnakkaiskäyttäjät myös tupakoivat keskimäärin yhtä paljon kuin pelkästään tupakoivatkin, mikä nostaa kokonaisaltistuksen väistämättä pelkästään toista tuotetta käyttäviä suuremmaksi. Tämä ei luonnollisesti sulje pois sitä mahdollisuutta, että kyseiset rinnakkaiskäyttäjät ovat saattaneet vähentää omaa haitta-ainealtistustaan, jos he ovat aiemmin olleet keskimääräistä runsaammin tupakoivia ja vähentäneet tupakointiaan sähkösavukkeiden avulla keskivertotupakoitsijan tasolle.

”Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa osoitettiin, että yhteiskäyttäjillä oli enemmän sydänperäisiä oireita ja hengenahdistusta kuin niillä, jotka ainoastaan tupakoivat (24).” 

Ilmeisin selitys tälle on se, että kyseisessä tutkimuksessa rinnakkaiskäyttäjät tupakoivat enemmän kuin pelkästään tupakoivat ja lisäksi käyttivät sähkösavukkeita yhtä paljon kuin pelkästään sähkötupakoivat. [29].

Edellä mainitun Goniewicz et al. -tutkimuksen [28] tapaan myöskään tämä tutkimus ei kerro sitä, olivatko kyseiset rinnakkaiskäyttäjät mahdollisesti vähentäneet omaa tupakointiaan, ja sitä kautta myös henkilökohtaista haitta-ainealtistustaan. Kyseisessä yhdysvaltalaistutkimuksessa pidetäänkin mahdollisena, että rinnakkaiskäyttäjät ovat keskimääräistä riippuvaisempia tupakoinnista ja mahdollisesti myös tupakoineet keskimääräistä enemmän ja kauemmin. Tämä selittäisi myös sydän- ja hengitystieongelmien suurempaa määrää ja sitä, että niihin on mahdollisesti haettu apua pyrkimällä tupakoinnin lopettamiseen tai vähentämiseen sähkösavukkeiden avulla.

Voimakas tupakkariippuvuus selittäisi omalta osaltaan myös sitä, miksi rinnakkaiskäyttäjät ylipäätään ovat rinnakkaiskäyttäjiä sen sijaan, että olisivat vaihtaneet tupakoinnista suoraan pelkästään sähkösavukkeisiin.

Tiivistetysti voidaan todeta, että mikään edellä mainituista tutkimuksista ei osoita rinnakkaiskäytön lisäävän altistumista haitallisille aineille itsessään, vaan myös altistuminen haitta-aineille vähenee, jos tupakointi rinnakkaiskäytön kautta vähenee. Tämä todetaan myös artikkelissa lähteenä käytetyssä D’Ruiz et al. -tutkimuksessa: ”haitta-aineille altistumista osoittavat biomarkkerit vähenivät rinnakkaiskäyttäjillä karkeasti ottaen samassa suhteessa tupakoinnin vähenemiseen nähden.” [30].

Lisäksi on huomattava, että monille savukkeiden ja sähkösavukkeiden rinnakkaiskäyttö on välivaihe tupakoinnin lopettamiseen kokonaan. Esimerkiksi American Journal of Preventive Medicine -lehdessä julkaistussa tutkimuksessa vuosien 2012-2014 välillä rinnakkaiskäytön aloittaneista tupakoitsijoista 60,6% oli vaihtanut kokonaan sähkösavukkeisiin vuonna 2017-2018 toteutettuun jälkiseurantaan mennessä. [31].

4. Sähkösavukkeiden terveysriskit

4.1. Kokeelliset terveysvaikutukset

”Sähkösavukkeiden käyttö altistaa samoille haitta-aineille kuin tupakointi, mutta altistuminen on yleensä vähäisempää. Niiden käyttöön siirtyneillä tupakoitsijoilla on laajoissa biomarkkeritutkimuksissa todettu elimistössä pienemmät pitoisuudet mm. nikotiinia, nitrosoamideja ja VOC-yhdisteitä (haihtuvia orgaanisia yhdisteitä) (21,22,23).”

Kyseisessä lauseessa tiivistyy artikkelin yleinen ongelma: artikkeli käsittelee otsikon mukaan sähkösavukkeiden terveysriskejä, mutta epämääräisen käsittelytavan johdosta niiden merkittävyydestä ei saa käytännössä minkäänlaista käsitystä. Tupakoinnin korkean riskitason huomioon ottaen ilmaisu, että riskit ovat tupakointia ”pienempiä” tai altistuminen ”vähäisempää”, ei anna mitään olennaista tietoa siitä, ovatko riskit pieniä, suuria vai liki olemattomia.

Näin epämääräisiin ilmaisuihin ei myöskään ole mitään perusteltua syytä, sillä sähkösavukkeiden haitta-ainepitoisuuksista ja yleisestä riskitasosta suhteessa tupakointiin löytyy runsaasti tutkittua tietoa, myös artikkelin omista lähteistä. Juuri tämän kaltaisen, terveysriskien merkittävyyttä ja todennäköisyyttä koskevan tiedon myös olettaisi olevan erityisen olennaisessa osassa lääketieteellisessä ammattijulkaisussa.

Kaikissa kyseisessä kohdassa lähteenä käytetyissä tutkimuksissa sähkösavukkeiden riskien todetaan useaan kertaan olevan huomattavasti tupakointia pienemmät. [27,28,30]. Tällä on merkittävä ero verrattuna siihen, että riskien todettaisiin olevan pelkästään ”pienemmät”, mikä voi tarkoittaa käytännössä mitä tahansa hyvin matalasta riskitasosta lähes tupakointia vastaaviin riskeihin.

Esimerkiksi viitteenä mainitussa D’Ruiz et al. -tutkimuksessa tupakoinnista sähkötupakointiin siirtymisen todetaan vähentävän altistumista haitallisille aineille ”merkittävästi” ja viitataan tutkimukseen, missä sähkösavukkeista vapautuvien karbonyylien, nitrosamiinien, PAH-yhdisteiden ja muiden potentiaalisesti haitallisten aineiden määrät todettiin 1500-kertaisesti tupakointia pienemmiksi. [30].

Myös molemmissa lähdeviitteinä mainituissa Goniewicz et al. -tutkimuksissa sähkötupakoinnista aiheutuva haitta-ainealtistus todetaan ”huomattavasti” tupakointia pienemmäksi, elimistön haitta-ainepitoisuuksien jäädessä monessa kohtaa samalle tasolle kuin niillä, jotka olivat lopettaneet tupakoinnin ilman minkäänlaisia korvaavia tuotteita. [27,28].

On yksiselitteisesti virheellistä sanoa, että ”sähkösavukkeiden käyttö altistaa samoille haitta-aineille kuin tupakointi”, kun tiedetään, että sähkösavukehöyrystä puuttuvat paitsi tupakoinnin terveyshaittoja pääasiallisesti aiheuttavat terva ja häkä, myös suurin osa muistakin tupakansavun haitta-aineista.

”Useimmat tutkimukset ovat havainneet haitallisia vaikutuksia niin solu- kuin eläinmalleissakin. Vaikka vaikutukset ovat olleet yleensä lievempiä kuin tupakalla, niitä on ollut laajalti sekä solujen elinvoimaisuuteen, oksidatiiviseen stressiin, tulehdusmarkkerien tuotantoon että infektiopuolustukseenkin (11,25).”

Solu- ja eläinkokeiden ongelmana on niiden epärealistisuus, mistä johtuen ne eivät anna juurikaan tietoa käytännön terveysriskeistä. Laboratoriossa aikaansaadut vaikutukset soluissa ja koe-eläimissä eivät vastaa vaikutuksia ihmiskehossa ja normaalissa käyttötilanteessa. Tyypillisesti myös annostukset ovat moninkertaisesti, jopa monisataakertaisesti, tavanomaista käyttöannosta suuremmat. Hyvin usein tuloksille ei myöskään anneta mitään relevanttia vertailukohtaa — esim. tupakoinnista, ilmansaasteista tai muista tunnetuista haitta-ainelähteistä tunnetut vastaavat vaikutukset — jolloin havaittujen vaikutusten merkittävyys terveyden kannalta jää käytännössä täysin ilmaan. [Ks. esim. 32].

Silloin, kun tuloksia on verrattu tupakointiin, sähkösavukkeiden vaikutukset ovat yleisesti jääneet huomattavasti tupakansavun haittavaikutuksia pienemmiksi. Esimerkiksi Lillen Pasteur Instituutin vuonna 2017 toteuttamassa tutkimuksessa tupakansavulle altistettujen solujen elinvoimaisuus väheni huomattavasti 48 minuutin altistuksen jälkeen, kun taas sähkösavukehöyryllä ei havaittu sytotoksisia vaikutuksia lainkaan vielä 288 minuutin jälkeenkään. Tupakansavulla havaittiin myös merkittävästi heikentäviä vaikutuksia geeneihin, erityisesti oksidatiiviseen stressiin ja solukuolemaan liittyviin geeneihin, kun taas sähkösavukehöyryn vaikutukset jäivät hyvin lieviksi. [33].

Vastaavanlaisiin tuloksiin päädyttiin myös saman tutkimuslaitoksen tämänvuotisessa tutkimuksessa. Siinä sähkösavukehöyryllä ei saavutettu lainkaan LD50-tulosta (altistus, millä puolet soluista kuolee), kun taas tupakansavulle altistetuissa soluissa se saavutettiin jo kahta savukkeesta otettua hengenvetoa vastaavalla altistuksella.

Samassa yhteydessä tutkittiin myös sähkösavukehöyryn ja tupakansavun vaikutuksia oksidatiiviseen stressiin: yhtä hengenvetoa savukkeesta vastaavan oksidatiivisen stressin aikaansaamiseksi vaadittiin sataakahtakymmentä hengenvetoa vastaava altistus sähkösavukehöyrylle. [34,35].

”Sähkösavukenesteiden lämmittämisen on havaittu vapauttavan karsinogeenisia aineita (26).”

Lähteenä käytetty, sähkösavukkeista vapautuviin karbonyyleihin (esim. formaldehydi ja asetaldehydi), keskittyvä Kosmider et al. -tutkimus [36] on julkaistu vuonna 2014, minkä jälkeen aiheesta on saatu runsaasti uutta tietoa.

Aiemmista tutkimuksista tehdyissä uusintatutkimuksissa on havaittu, että korkeita karbonyylipitoisuuksia on saavutettu epärealistisissa tutkimusasetelmissa, missä sähkösavukkeita on ylikuumennettu siinä määrin, että neste haihtuu vastuksesta liian nopeasti eikä siten pääse höyrystymään normaalilla tavalla. Kyseistä ”dry puff” -ilmiötä ei ilmene normaalissa käyttötilanteessa siitä aiheutuvan pahan maun johdosta. [37,38].

Kosmiderilta tutkimusryhmineen löytyy huomattavasti artikkelissa mainittua tuoreempikin tutkimus. Siinä sähkösavukehöyryn formaldehydi- ja asetaldehydipitoisuuksista aiheutuvan syöpäriskin todetaan jäävän 3117-21818 -kertaisesti tupakointia pienemmäksi. [39].

Samansuuntaisiin tuloksiin päädyttiin myös jo edellä mainitussa Pasteur Instituutin tämänvuotisessa tutkimuksessa. Sen perusteella sähkösavukkeet altistavat vähintään 500-kertaisesti savukkeita pienemmälle määrälle karbonyylejä ja 96-kertaisesti pienemmälle määrälle PAH-aineita. [34,35].

Tobacco Control -lehdessä julkaistussa tutkimuksessa sähkösavukkeista vapautuvista haitallisista aineista aiheutuvan syöpäriskin todetaan jäävän pääsääntöisesti alle yhteen prosenttiin tupakoinnin riskeistä, Public Health Englandin tutkimuskatsauksessa alle 0,4%:iin. Cancer Research UK:n vuonna 2017 toteuttamassa tutkimuksessa sähkösavukkeiden pitkäaikaiskäyttäjien elimistön haitta-ainepitoisuuksien todettiin vertautuvan nikotiinikorvaustuotteiden käyttäjiin. [40,41,42].

”Lisäksi sekä nikotiinia sisältävän että nikotiinittoman höyryn on todettu olevan sytotoksista ja aiheuttavan DNA-juosteiden katkeamista keratinosyyteissä sekä pään ja kaulan alueen syöpäsolukannoissa (27).”

Tässäkin kohtaa olennainen vertailutulos tupakointiin puuttuu. Viitteenä mainitussa tutkimuksessa sähkösavukehöyrylle altistetut solut olivat hengissä, vaikkakin vahingoittuneita, vielä useiden viikkojen kuluttua, kun taas tupakansavun haitta-aineille altistetut solut kuolivat vuorokaudessa. [43].

”Eläinkokeissa on todettu mutageenisuutta rotilla (28) ja havaittu hengitysteiden astmatyyppisen tulehduksen lisääntymistä (29) sekä lisääntynyttä infektioherkkyyttä (30). Nikotiinipitoiselle inhalaationesteelle altistuminen on eläinkokeissa käynnistänyt nikotiinimäärästä riippuvaisten, keuhkoahtaumataudille tyypillisten muutosten ilmaantumisen (31).”

Samassa yhteydessä olisi olennaista mainita, että tutkimuksissa on myös todettu tupakoinnista sähkösavukkeisiin vaihtamisen vähentävän hengitystieinfektioita ja astma- ja keuhkoahtaumaoireita. Keskittymällä pelkkiin potentiaalisiin riskeihin ja suhteuttamatta niitä tupakoinnin riskeihin kyseinen kohta antaa asiasta väärän käsityksen tupakoitsijoille, jotka sähkösavukkeisiin siirtymällä olennaisesti vähentäisivät mainittuja riskitekijöitä. [44,45,46,47,48,49].

4.2. Nesteiden ainesosien terveysvaikutukset

”Nikotiini on tärkeä sähkösavukenesteiden ainesosa […]”

Myös nikotiinia käsittelevissä kohdissa sivuutetaan riskien merkittävyys, toisin sanoen se, että nikotiinin terveysriskit itsessään ovat pienet verrattuna tupakoinnin kokonaisriskeihin. Tiedolle mitä ilmeisimminkin olisi tarvetta, sillä Rutgers-yliopiston vastikään julkaiseman tutkimuksen mukaan enemmistöllä lääkäreistä on väärinkäsityksiä nikotiinin riskeistä: ”Suurin osa lääkäreistä uskoo virheellisesti, että nikotiini aiheuttaa syöpää ja sydän- ja hengitystiesairauksia, vaikka pääasialliset terveysriskit eivät aiheudu nikotiinista vaan tupakansavun haitallisista aineista.” [50].

Vastineeseen antamassaan kommentissa kirjoittajat toteavat, että ”nikotiinipitoisia nesteitä käyttäessään höyryttelijä altistuu nikotiinille, joka on voimakas addiktiota aiheuttava kemikaali ja tärkein syy tupakoinnin lopettamisen vaikeudelle.” Tarkoitus lienee ollut toinen, mutta kirjoittajat tulevat tässä kohtaa tiivistäneeksi juuri sen syyn, miksi sähkösavukkeiden kaltaisia tupakointia korvaavia nikotiinituotteita tarvitaan ja mihin niiden tehokkuus tupakoinnin lopettamisessa perustuu.

”Vertailevaa tietoa savukkeiden, sähkösavukkeiden ja nuuskan vaikutuksista sydän- ja verenkiertoelimistöön ei myöskään ole käytössä.”

Tutkimustietoa savukkeiden, nuuskan ja sähkösavukkeiden suhteellisista riskeistä ja vaikutuksista sydän- ja verenkiertoelimistöön on saatavilla, ja se on säännönmukaisesti osoittanut sekä nuuskan että sähkösavukkeiden riskit huomattavasti tupakointia pienemmiksi. [Ks. esim. 51,52,53].

Esimerkiksi vuonna 2019 julkaistussa metatutkimuksessa ruotsalaistyyppisen nuuskan ei havaittu lisäävän sydän- ja verisuonisairauksien riskiä lainkaan. Vuosien 1990-2016 aikana julkaistua tutkimustietoa eri terveysriskeistä yhteenkoostavan Global Burden of Disease -tutkimuksen mukaan ruotsalaistyyppinen nuuska ei nostanut sairastavuutta millään merkittävällä tavalla ylipäätäänkään (RR=1). [54,55].

Sähkösavukkeiden ja tupakoinnin välisiä eroja sydänterveydelle tiivistetään esimerkiksi Trends in Cardiovascular Medicine -lehdessä julkaistussa artikkelissa seuraavasti: ”Vaikka sähkösavukkeiden käyttö saattaa olla jonkinasteinen riskitekijä entuudestaan sydänsairaille, riski on varmasti tupakointia huomattavasti pienempi. Jos perinteiset savukkeet korvataan kokonaan sähkösavukkeilla, terveyshaitat vähenevät huomattavasti ja sydänterveydelle koituu merkittävää hyötyä”. [56].

Vuonna 2019 julkaistussa tutkimuksessa havaittiin merkittävää sydänterveyden kohenemista jo kuukauden päästä tupakoinnin vaihtamisesta sähkösavukkeisiin. [57]. Tänä vuonna Food and Chemical Toxicity -lehdessä julkaistussa tutkimuksessa havaittiin tupakoinnista sähkösavukkeisiin siirtymisen vähentäneen valtimoiden jäykkyyttä ja oksidatiivista stressiä neljässä kuukaudessa sähkösavukkeisiin siirtymisen jälkeen. [58].

”Korkeissa lämpötiloissa [propyleeniglykolista] voi muodostua potentiaalisesti toksisia aldehydejä, kuten asetaldehydiä, formaldehydiä ja akroleiinia.”

Sähkösavukkeiden tavanomainen käyttölämpötila liikkuu 100-250 °C:n välillä mikä aiheuttaa nesteen höyrystymistä. Poltettavassa savukkeessa lämpötila nousee 700-900 -celsiusasteeseen aiheuttaen palamisreaktion, minkä yhteydessä syntyvät häkä, terva ja muut palamistuotteet ovat päävastuussa tupakoinnin terveyshaitoista. 

Kuten jo edellä on todettu, huomattavasti matalammasta lämpötilasta ja palamisen puuttumisesta johtuen sähkösavukkeista vapautuvien aldehydien määrät jäävät merkittävissä määrin tupakansavua pienemmiksi.

”Pienhiukkasten terveyshaitat voivat olla sekä paikallisesti ärsyttäviä että oksidatiivisia. Nanopartikkelit ovat mahdollinen uhka, mutta niiden pitoisuuksista sähkösavukkeita käytettäessä ei ole tutkittua tietoa. Höyrystinlaitteista voi kuumennettaessa irrota metallihiukkasia. Metallihiukkasten määrät ovat pienempiä kuin savukkeissa, mutta esimerkiksi kadmium, nikkeli ja kromi ovat terveydelle haitallisia. Joistakin sähkösavukenesteistä on löytynyt isoja metallihiukkasia, ja ne voivat olla haitallisia keuhkoille (39).”

Sähkösavukkeista vapautuvista hiukkasista puhuttaessa on huomattava, että ne eivät ole suoraan verrannollisia tupakansavun hiukkasiin. Tupakansavu sisältää palamisprosessissa syntyviä kiinteitä pienhiukkasia ja satoja haitallisia kemikaaleja, joista 70 on syöpää aiheuttavia. Sähkösavukeaerosolin hiukkaset ovat nestemäisiä, nopeasti haihtuvia ja koostuvat pääasiassa glyserolista, propyleeniglykolista ja vedestä, joten ne ovat huomattavasti tupakansavua haitattomampia sekä toksisuudeltaan että fyysiseltä koostumukseltaan. [59,71].

Sähkösavukehöyryssä havaituissa metallihiukkasissa on tyypillisesti kyse hyvin pienistä jäämistä. Tavanomaisesta käyttöannoksesta elimistöön päätyvien määrien on tutkimuksissa havaittu alittavan päivittäiselle altistukselle sallitut riskirajat. [60,61]. Tuoreessa tutkimuksessa sähkösavukkeita käyttävien elimistön metallipitoisuudet eivät poikenneet niistä, jotka eivät käyttäneet sähkösavukkeita. [62].

”Sähkösavukenesteissä käytetään monenlaisia makuaineita, joilla saattaa olla haittavaikutuksia […] Tiedetään, että osa makuaineista on sytotoksisia ja jotkut voivat hengitettyinä aiheuttaa tulehdusta keuhkoissa ja edesauttaa esimerkiksi ahtauttavan ilmatiehyttulehduksen (bronchiolitis obliterans, OB) syntyä (17). […] Paracelsus määritteli myrkyn seuraavasti: “The dose makes the poison”, mutta sähkösavukkeiden makuaineiden suhteen pikemminkin “The route of exposure makes the poison” (40).”

Kuten edellä on havaittu, sytotoksiset ja muut mahdolliset haittavaikutukset ovat tutkimuksissa jääneet yleisesti huomattavasti tupakointia pienemmiksi. Lisäksi solu- ja eläinkokeissa saavutetut tulokset on tyypillisesti saavutettu epärealistissa tutkimusasetelmissa. 

Medioissa etupäässä nimityksellä ”popcorn-keuhko” esillä ollut bronchiolitis obliterans -sairaus ei ole käytännössä mahdollinen seuraus sähkötupakoinnista. Sitä ei ole yhdistetty edes perinteiseen tupakointiin, vaikka kyseistä sairautta aiheuttavaa ainetta (diasetyyli) esiintyy tupakansavussa monisataakertaisesti sähkösavukehöyryä enemmän. Huolenaihe ei ole myöskään erityisen ajankohtainen, sillä diasetyylin käytöstä sähkösavukenesteissä on yhä enenevissä määrin luovuttu kokonaan. [63]

Paracelsuksen tunnetun periaatteen ”the dose makes the poison” esillenostaminen artikkelissa on siinä mielessä yllättävää, että artikkelissa itsessään nimenomaisesti sivuutetaan käytännössä kokonaan sähkösavukkeista havaittujen haitta-aineiden määrät ja merkittävyys. 

4.3. EVALI

”EVALI-tapausten huippu saavutettiin syyskuussa 2019. Sen jälkeen ne alkoivat hitaasti vähetä. […] 80 % on käyttänyt sähkösavuketuotteita, jotka sisältävät tetrahydrokannabinolia (THC) (41). Todennäköiseksi aiheuttajaksi on paljastumassa sähkösavukenesteissä käytetty E-vitamiiniasetaatti.”

Kuten lähteenä käytetyssä tutkimuksessa todetaan, potilaista 80% oli raportoinut höyrytelleensä THC:tä. Kyseinen prosenttiluku ei siis ole varmistettua tietoa, kuten artikkelissa käytetystä ilmaisusta voisi ymmärtää. Sen sijaan monien potilaiden tiedetään — muun muassa jälkikäteen otettujen näytteiden perusteella — salanneen höyrytelleensä nimenomaisesti kannabista, jonka viihdekäyttö on suurimmassa osassa Yhdysvaltoja laitonta. [64]. Kannabista höyrytelleiden määrä on siis todennäköisesti huomattavasti ilmoitettua korkeampi. EVALI-potilaita hoitanut pulmonologi Scott Aberegg Utahin yliopistosta onkin todennut, että ”on hyvin mahdollista, että on vain kahdenlaisia ihmisiä, jotka sairastuvat tähän tautiin: niitä, jotka ovat höyrytelleet THC:tä ja niitä, jotka eivät myönnä sitä”. [65].

EVALI-tapaukset eivät alkaneet hitaasti vähetä, vaan määrä lähti jyrkkään laskuun syyskuun 2019 jälkeen, ja helmikuussa 2020 Yhdysvaltain terveysviranomaiset lopettivat tapausten säännöllisen seurannan kokonaan. Kyse on siis ajallisesti ja maantieteellisesti hyvin rajoittuneesta ilmiöstä, joka ilmaantui samaan aikaan, kun E-vitamiiniasetaatin käyttö laittomissa kannabisnesteissä alkoi yleistyä Yhdysvalloissa, ja laantui nopeasti kyseisen aineen noustua julkisuudessa esiin taudin aiheuttajana. Jo tämän perusteella on ilmeistä, että ongelma keskittyi laittomiin kannabistuotteisiin eikä tavanomaisiin sähkösavukkeisiin, joita on käytetty noin 15 vuoden ajan eri puolilla maailmaa ilman vastaavia ongelmia. [66,67,68].

Tavanomaisista sähkösavukenesteistä ei myöskään ole löydetty E-vitamiiniasetaattia tai muitakaan kyseisen kaltaisiin keuhkovaurioihin viittaavia ainesosia. Yleisessä myynnissä olevissa nikotiini- ja makunesteissä, jotka ovat vesiliukoisia ja koostumukseltaan THC-nesteitä ohuempia, ei ylipäätään käytetä E-vitamiiniasetaatin kaltaisia öljyisiä aineita.

Näistä syistä johtuen on silmiinpistävän epämääräistä todeta, että ”todennäköiseksi aiheuttajaksi on paljastumassa sähkösavukenesteissä käytetty E-vitamiiniasetaatti” (kursivionti lisätty), kun tosiasiassa kyseistä ainetta on löydetty ainoastaan höyrystettävistä kannabistuotteista.

Kyseistä, julkisessa keskustelussa yleisemminkin omaksuttua tapaa niputtaa kaikki höyrystettävät tuotteet yleisnimikkeen ”sähkösavuke” alle on kritisoitu tutkimusyhteisössä voimakkaasti. Ongelma on samantyyppinen kuin jos esimerkiksi heroiinikuolemien todettaisiin aiheutuvan injektioneulasta eikä sen kautta nautitusta huumeesta. Samaan tapaan epämääräinen yleisnimitys ”sähkösavuke” on alusta asti hämärtänyt kyseisten keuhkotautitapausten pääasiallista riskitekijää — laittomat höyrystettävät kannabistuotteet — ja siten todennäköisesti vaarantanut asiaan liittyvien terveysvaroitusten perillemenoa varsinaiselle riskiryhmälle, eli kannabiksen käyttäjien keskuuteen. (Aiheesta enemmän: https://vapers.fi/2020/01/tutkijat-yhdysvaltojen-keuhkotautitapauksista-vaarallisen-harhaanjohtavaa-uutisointia-ongelma-yleinen-myos-suomessa/)

”EVALI-epidemia Yhdysvalloissa osoittaa, että sähkösavukkeiden aineosat ovat moninaisia ja arvaamattomia, joten vakavienkin reaktioiden riski kasvaa.”

Kuten edellä mainitusta voidaan havaita, EVALI-epidemia Yhdysvalloissa ei osoittanut mitään uutta yleisesti myynnissä olevista sähkösavukenesteistä, vaan vahvisti sen tunnetun tosiasian, että laittomilla huumemarkkinoilla liikkuu moninaisia ja arvaamattomia aineita.

Vastineeseen antamassaan kommentissa kirjoittajat pyrkivät hyödyntämään myös koronaepidemiaa puoltaakseen negatiivista käsitystään sähkösavukkeista. Kirjoittajat toteavat ”tuoreena havaintona”, että sähkösavukkeiden käyttö nostaisi covid-19 -infektioalttiutta. Lähteenä viitataan tutkimukseen, missä verrataan koronatartuntojen määrää suhteutettuna sähkötupakoinnin yleisyyteen Yhdysvaltojen eri osavaltiossa. Sitä seikkaa tutkimuksessa ei siis käsitellä lainkaan, olivatko koronainfektioon sairastuneet käyttäneet sähkösavukkeita vai eivät.

Tutkimuksen ilmeisiin puutteellisuuksiin tässä yhteydessä tarkemmin puuttumatta todettakoon, että tutkimus on todettu asiantuntijatahoilta erittäin heikkotasoiseksi. Se ei kerro käytännössä mitään siitä, lisääkö nimenomaisesti sähkösavukkeiden käyttö koronainfektion riskiä, vai onko koronatartuntojen määrän ja sähkösavukkeiden käytön yleisyyden takana jokin muu tai useampi yhteinen nimittäjä (esim. sekä höyryttelyn että koronatartuntojen keskittyminen väestötiheydeltään suurempiin asutuskeskuksiin).

Niissä tutkimuksissa, joissa on aktuaalisesti tutkittu koronainfektion yleisyyttä sähkötupakoitsijoiden keskuudessa, sähkösavukkeiden käytön ei ole havaittu lisäävän sairastumisen todennäköisyyttä tai suhdeluku on ollut negatiivinen, toisin sanoen sähkösavukkeiden käyttäjiä on esiintynyt koronatartunnan saaneiden joukossa vähemmän kuin väestössä keskimäärin. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33252049/; https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.12.01.20241760v1; https://www.jmir.org/preprint/19949].

4.4. Passiivinen altistuminen

”Höyrystimet eivät tuota samankaltaista savun sivuvirtaa kuin poltettavat savukkeet […] eikä passiivisen altistuksen terveysriskiä tiedetä. Mahdolliset haitat riippuvat käytettyjen nesteiden koostumuksesta, höyryttelijöiden määrästä samassa tilassa, huoneen koosta, höyrystimen tyypistä, tilan ilmanvaihdosta ja altistuksen kestosta (9).”

Sivuvirtauksesta puhuttaessa on syytä huomata, että ympäristön tupakansavu koostuu pääosin juuri sivusavusta, millä tarkoitetaan savukkeen palavasta päästä suoraan ympäröivään ilmaan vapautuvaa savua. [69]. Sähkösavukkeista ympäristöön vapautuvien haitallisten aineiden määrä vähenee siis tupakointiin verrattuna olennaisesti, jopa suurimmalta osaltaan, jo pelkästään sivuvirran puuttumisesta johtuen.

Kuten edellä on todettu, sähkösavukkeista vapautuva aerosoli koostuu pääosin propyleeniglykolin, glyserolin ja veden kaltaisista myrkyttömistä aineista, joten ympäristöön päätyvän sähkösavukehöyryn haitta-ainepitoisuus on hyvin alhainen. Lisäksi sähkösavukehöyryn hiukkaset ovat nestemäisiä pisaroita, jotka haihtuvat nopeasti, esimerkiksi 35 m3 -kokoisessa tilassa noin 10-20 sekunnissa, siinä missä tupakansavun haihtumiseen samankokoisessa tilassa menee 1,4 tuntia. [70].

Edellämainituista syistä johtuen altistumisesta sähkösavukkeista vapautuvalle höyrylle ei ole osoitettu aiheutuvan terveysriskejä sivullisille. Haitta-ainetasot ovat jääneet alle sallittujen raja-arvojen myös erilaisissa sisätilan ilmanlaatua koskevissa mittauksissa. [41,71,72,73].

5. Lopuksi

”Sähkösavukemainonnan kohdistaminen nuoriin on huolestuttavaa, koska heidän tiedetään aloittavan nikotiinituotteiden käytön helpommin sähkösavukkeiden avulla.”

Sähkösavukemainonta on kiellettyä Suomessa ja muualla EU:ssa, joten mitä ilmeisemminkin tässä kohtaa viitataan siihen, että muualla maailmassa sallitut mainokset tai erilaiset sosiaalisessa mediassa esiintyvät sähkösavukemyönteiset päivitykset — maksetut tai ei-maksetut — saattavat päätyä myös suomalaisnuorten silmiin.

Se, missä määrin markkinointi kohdistuu erityisesti nuorisoon, on vähintäänkin kiistanalainen käsitys, sillä kriteereinä arvioinnissa käytetään yleisesti esimerkiksi sellaisia seikkoja kuin makuaineet, värikkäät pakkaukset tai ulkonäöltään edustavien, nuorekkaiden mallien käyttäminen mainoksissa. Tämänkaltaiset tekijät kuitenkin kuuluvat mainonnan peruskeinoihin ja tuotteiden keskeisten ominaisuuksien esiintuomiseen, eikä ole mitään perusteltua syytä pitää niitä erityisesti alaikäisiin kohdistuvana markkinointina.

Erityisen usein argumentti nuoriin kohdistuvasta markkinoinnista nousee esille sähkösavukkeiden makuaineita koskevassa keskustelussa. Väite on kuitenkin perusteeton, sillä suurin osa, jopa 90 prosenttia, aikuisista sähkötupakoitsijoista käyttää sähkösavukkeissa makeis-, hedelmä- ja muita vastaavia makuaineita ja kokee ne tärkeiksi tupakoinnin korvaamisessa sähkösavukkeilla. [74,75]. Tuskin kukaan mieltää esimerkiksi nikotiinikorvaustuotteiden mainonnan kohdistuvan erityisesti nuoriin, vaikka myös niitä markkinoidaan monilla eri makuvaihtoehdoilla.

Väittämään, että nuorten tiedetään aloittavan nikotiinituotteiden käytön helpommin sähkösavukkeiden avulla, olisi mielenkiintoista saada tutkimuslähde. Kuten edellä on todettu, tutkimusten mukaan sähkösavukkeiden käyttö painottuu entuudestaan tupakoineisiin, ei siis nikotiinituotteiden käyttöä vasta aloitteleviin nuoriin. Tupakoimattomien sähkösavukekokeilut ovat myös johtaneet harvoin sähkösavukkeiden säännölliseen käyttöön, siinä missä tupakkakokeiluista jopa kaksi kolmasosaa johtaa päivittäiseen tupakointiin. [76].

Sähkösavukkeiden käytön lisääntyessä nuorten tupakoinnin väheneminen on kiihtynyt, joten ne eivät näyttäisi toimivan myöskään ”porttina” tupakointiin. Sen sijaan ne näyttäisivät etupäässä syrjäyttävän tupakointia nuorten keskuudessa. Tähän viittaavat myös tutkimukset, joiden mukaan nuorten tupakointi on vastaavasti lisääntynyt, kun sähkösavukkeiden sääntelyä on kiristetty esimerkiksi ikärajoituksin. [77,78].

Tutkimusten mukaan sekä tupakka- että sähkösavukekokeiluja selittävät etupäässä samat riskikäyttäytymiseen altistavat tekijät, joten sähkösavukkeita kokeilevat nuoret ovat pitkälti samoja, jotka todennäköisesti kokeilisivat myös tupakointia. [79]. Tästä johtuen, kuten Lancetissa alkuvuodesta julkaistussa artikkelissa todetaan, nuorten sähkösavukkeiden käyttöä tulisi punnita suhteessa siihen, että sähkösavukkeet saattavat vähentää nuorten tupakointia paitsi edistämällä tupakoinnin lopettamista, myös syrjäyttämällä tupakkakokeiluja. [80].

”Suomessa tulisi suhtautua sähkösavukkeisiin yhtä vakavasti kuin muihinkin nikotiinituotteisiin ja valistaa niiden haitoista kuten tupakan haitoista. Terveydenhoitohenkilökunnan koulutukseen tulee panostaa.”

Kaikkien nikotiinituotteiden terveysriskeihin tulee suhtautua vakavasti mutta myös huomata, että eri tuotteiden riskitasossa esiintyy suurta vaihtelua, poltettavien savukkeiden terveysriskien ollessa ehdottomasti vakavimmat. Terveydenhoitohenkilökunnan koulutuksessa tulisi siis panostaa paitsi eri nikotiinituotteiden riskien myös niiden suhteellisten riskien tuntemukseen.

Poltettavien savukkeiden ja savuttomien nikotiinituotteiden riskejä suhteuttava tieto on tärkeää, koska tiedetään, että suuri osa tupakoitsijoista ei pääse eroon tupakoinnista lääkinnällisten nikotiinikorvaustuotteiden tai vieroituslääkkeiden avulla. Monet eivät sitä kyseisin keinoin koskaan edes yritä. Terveydenhoitoalan ammattilaisten tulisi pystyä tarjoamaan luotettavaa ja asiantuntevaa neuvontaa myös tälle potilasryhmälle. Ei ole lääketieteellisesti perusteltua syytä jättää informoimatta potilaita mahdollisuudesta terveyshaittojen vähentämiseen sähkösavukkeiden avulla, jos tupakoinnin lopettaminen ei näyttäisi muilla keinoin onnistuvan.

Lähteet

1. Terttu Harju—Miia Aro—Katja Riikonen—Tuula Vasankari: Sähkösavukkeiden terveyshaitat. Lääkärilehti 21.8.2020 34/2020.

2. Kinnunen JM, Pere L, Raisamo S ym. Nuorten terveystapatutkimus. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2019;56.

3. King et al.: Trends in awareness and use of electronic cigarettes among US adults, 2010-2013. Nicotine Tob Res. 2015.

4. Rutten et al.: Use of E-Cigarettes among current smokers: Associations among reasons for use, quit intentions, and current tobacco use. Nicotine Tob Res. 2015. 

5. FDA: Youth Tobacco Use: Results from the National Youth Tobacco Survey. 9.10.2020.

6. Jääskeläinen M, Virtanen S.: Tupakkatilasto 2018. Nuorten tupakointi vähenee mutta aikuisilla tupakoinnin väheneminen on pysähtynyt. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 44/2019.

7. Rahman et al.: Electronic cigarettes: Patterns of use, health effects, use in smoking cessation and regulatory issues. Tob Induc Dis. 2014.

8. Ikonen, Riikka –  Helakorpi, Satu: Lasten ja nuorten hyvinvointi – Kouluterveyskysely 2019. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 33/2019.

9. ASH: Use of e-cigarettes among young people in Great Britain. June 2019.

10. Kinnunen, Jaana M. (et al): Changes in Electronic Cigarette Use from 2013 to 2015 and Reasons for Use among Finnish Adolescents. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2016.

11. Glasser et al.: Youth Vaping and Tobacco Use in Context in the United States: Results From the 2018 National Youth Tobacco Survey. Nicotine & Tobacco Research. 2020.

12. Rhoades et al.: Vaping patterns, nicotine dependence and reasons for vaping among American Indian dual users of cigarettes and electronic cigarettes. BMC Public Health. 2019.

13. Levy et al.: Examining the relationship of vaping to smoking initiation among US youth and young adults: a reality check. Tobacco Control. 2018.

14. Hajek et al.: A randomized trial of e-cigarettes versus nicotine-replacement therapy. N Engl J Med. 2019.

15. Omaiye et al.: High-nicotine electronic cigarette products: Toxicity of JUUL fluids and aerosols correlates strongly with nicotine and some flavor chemical concentrations. Chem Res Toxicol. 2019.

16. Cochrane Systematic Review: Electronic cigarettes for smoking cessation. 2020.

17. National Health Service (NHS): Using e-cigarettes to stop smoking. 2019.

18. Government of Canada: Vaping and quitting smoking. 2020.

19. Ministry of Health position statement (NZ) – E-cigarettes. 11.10.2017.

20. Gottlieb, Scott: Protecting American Families: Comprehensive Approach to Nicotine and Tobacco. Food and Drug Administration. 2017.

21. Haut Conseil de la santé publique: Bénéfices-risques de la cigarette électronique pour la population générale. 2016.

22. Clun, Rachel: GPs cautiously recommend e-cigarettes to help smokers give up. The Sydney Morning Herald. 28.1.2020.

23. Hankonen, Riikka: Tupakoitsijat käyttävät nikotiinituotteita väärin. Tehy. 31.8.2016.

24. Kurko, Terhi – Saastamoinen, Leena K: Nikotiini on Suomen myydyin lääkeaine. Kela. 2016.

25. Smoking in England/Smoking Toolkit Study: Trends in electronic cigarette use in England. Proportion of e-cigarette and NRT users who are smokers. 2020.

26. Morean M, Krishnan – Sarin S, O’Malley SS. Comparing cigarette and e-cigarette dependence and predicting frequency of smoking and e-cigarette use in dual-users of cigarettes and e-cigarettes. Addict Behav. 2018.

27. Goniewicz et al.: Exposure to nicotine and selected toxicants in cigarette smokers who switched to electronic cigarettes: a longitudinal within-subjects observational study. Nicotine Tob Res. 2017.

28. Goniewicz et al.: Comparison of nicotine and toxicant exposure in users of electronic cigarettes and combustible cigarettes. JAMA Netw Open. 2018.

29. Wang et al.: Cigarette and e-cigarette dual use and risk of cardiopulmonary symptoms in the Health eHeart Study. PLoS One. 2018.

30. D’Ruiz et al.: Reductions in biomarkers of exposure, impacts on smoking urge and assessment of product use and tolerability in adult smokers following partial or complete substitution of cigarettes with electronic cigarettes. BMC Public Health. 2016.

31. Du et al.: Changes in E-Cigarette Use Behaviors and Dependence in Long-term E-Cigarette Users. American Journal of Preventive Medicine. 2019.

32. Science Media Centre: Expert reaction to e-cigarettes and DNA damage. 29.1.2018.

33. Anthérieu et al.: Comparison of cellular and transcriptomic effects between electronic cigarette vapor and cigarette smoke in human bronchial epithelial cells. Toxicol In Vitro. 2017.

34. Chappuy, Mathieu: La vape : toxique ou non ? Éléments de réponse avec une publication française. Addictolyon. 11.9.2020.

35. Dusautoir et al.: Comparison of the chemical composition of aerosols from heated tobacco products, electronic cigarettes and tobacco cigarettes and their toxic impacts on the human bronchial epithelial BEAS-2B cells. Journal of Hazardous Materials. 2021.

36. Kosmider et al.: Carbonyl compounds in electronic cigarette vapors: Effects of nicotine solvent and battery output voltage. Nicotine Tob Res. 2014. 

37. Farsalinos et al.: E-cigarettes emit very high formaldehyde levels only in conditions that are aversive to users: A replication study under verified realistic use conditions. Food and Chemical Toxicology. 2017.

38. Farsalinos et al.: Aldehyde levels in e-cigarette aerosol: Findings from a replication study and from use of a new-generation device. Food and Chemical Toxicology. 2018.

39. Kosmider et al.: Daily exposure to formaldehyde and acetaldehyde and potential health risk associated with use of high and low nicotine e-liquid concentrations. Nature: Scientific Reports. 2020.

40. Stephens, William E.: Comparing the cancer potencies of emissions from vapourised nicotine products including e-cigarettes with those of tobacco smoke. Tobacco Control. 2017.

41. McNeill et al.: Evidence review of e- cigarettes and heated tobacco products 2018. A report commissioned by Public Health England. 2018.

42. Shahab et al.: Nicotine, Carcinogen, and Toxin Exposure in Long-Term E-Cigarette and Nicotine Replacement Therapy Users. A Cross-sectional Study. Annals of Internal Medicine. 2017.

43. Yu et al.: Electronic cigarettes induce DNA strand breaks and cell death independently of nicotine in cell lines. Oral Oncol. 2016.

44. Polosa et al.: COPD smokers who switched to e-cigarettes: health outcomes at 5-year follow up. Ther Adv Chronic Dis. 2020.

45. Campagna, Davide (et al.): Respiratory infections and pneumonia: potential benefits of switching from smoking to vaping. Pneumonia. 2016.

46. Miler et al.: Changes in the Frequency of Airway Infections in Smokers Who Switched To Vaping: Results of an Online Survey. J Addict Res Ther. 2016.

47. Cibella et al.: Lung function and respiratory symptoms in a randomized smoking cessation trial of electronic cigarettes. Clin Sci. 2016.

48. Polosa et al.: The effect of e-cigarette aerosol emissions on respiratory health: a narrative review. Expert Review of Respiratory Medicine. 2019.

49. Cassidy et al.: Exclusive E-Cigarette Users Report Lower Levels of Respiratory Symptoms Relative to Dual E-Cigarette and Cigarette Users. Nicotine & Tobacco Research. 2020. 

50. Alobawone, Modesta: Researchers say physicians need to understand accurate nicotine risks better to assist patients addicted to the most harmful tobacco products. Rutgers Today. 8.9.2020.

51. Farsalinos et al.: Effect of continuous smoking reduction and abstinence on blood pressure and heart rate in smokers switching to electronic cigarettes. Internal and Emergency Medicine. 2016.

52. Teasdale et al.: Cigarette smoke but not electronic cigarette aerosol activates a stress response in human coronary artery endothelial cells in culture. Drug and Alcohol Dependence. 2016.

53. Polosa et al.: Blood Pressure Control in Smokers with Arterial Hypertension Who Switched to Electronic Cigarettes. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2016.

54. Rostron et al.: Smokeless tobacco use and circulatory disease risk: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Heart. 2018.

55. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017.

56. Neal L. Benowitz – Andrea D. Burbank: Cardiovascular Toxicity of Nicotine: Implications for Electronic Cigarette Use. Trends in Cardiovascular Medicine. 2016.

57. George et al.: Cardiovascular Effects of Switching From Tobacco Cigarettes to Electronic Cigarettes. Journal of the American College of Cardiology. 2019.

58. Ikonomidis et al.: Effects of electronic cigarette on platelet and vascular function after four months of use. Food and Chemical Toxicology. 2020.

59. Martuzevicius et al.: Characterization of the Spatial and Temporal Dispersion Differences Between Exhaled E-Cigarette Mist and Cigarette Smoke. Nicotine & Tobacco Research. 2019.

60. Farsalinos et al.: Are metals emitted from electronic cigarettes a reason for health concern? A risk-assessment analysis of currently available literature. Int J Environ Res Public Health. 2015.

61. Farsalinos, Konstantinos – Rodu, Brad: Metal emissions from e-cigarettes: a risk assessment analysis of a recently-published study. Inhal Toxicol. 2018.

62. R. Constance Wiener – Ruchi Bhandari: Association of electronic cigarette use with lead, cadmium, barium, and antimony body burden: NHANES 2015-2016. Journal of Trace Elements in Medicine and Biology. 2020.

63. Dockrell, Martin: Clearing up some myths around e-cigarettes. Public Health England: Public Health Matters. 20.2.2018.

64. Blount et al.: Vitamin E acetate in bronchoalveolar-lavage fluid associated with EVALI. N Engl J Med. 2019.

65. LaVito, Angelica: Doctors treating deadly lung disease face a problem: Some patients lie about vaping. CNBC 20.11.2019.

66. Newton, John: Vaping and lung disease in the US: PHE’s advice. Public Health England: Public Health Matters. 29.10.2019.

67. CDC: States Update Number of Hospitalized EVALI Cases and EVALI Deaths. 25.2.2020.

68. Gartner et al.: Miscommunication about the causes of the US outbreak of lung diseases in vapers by public health authorities and the media. Editorial. Drug and Alcohol Review. 2020.

69. Jaakkola, Maritta S. – Jaakkola, Jouni J. K.: Passiivisen tupakoinnin terveyshaitat. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 2012.

70. Lampos et al. 2019: Real-Time Assessment of E-Cigarettes and Conventional Cigarettes Emissions: Aerosol Size Distributions, Mass and Number Concentrations. Toxics. 2019.

71. Zwack et al.: Evaluation of Chemical Exposures at a Vape Shop. HHE Report No. 2015-0107-3279. 2017.

72. Klepeis et al.: Fine particles in homes of predominantly low-income families with children and smokers: Key physical and behavioral determinants to inform indoor-air-quality interventions. PlosOne. 2017.

73. Scungio et al.: Measurements of electronic cigarette- generated particles for the evaluation of lung cancer risk of active and passive users. Journal of Aerosol Science. 2018.

74. Farsalinos et al.: Patterns of flavored e-cigarette use among adults vapers in the United States: an internet survey. 2018.

75. Russell et al. Changing patterns of first e-cigarette flavor used and current flavors used by 20,836 adult frequent e-cig users in the USA. Harm Reduction Journal. 2018

76. Birge et al.: What Proportion of People Who Try One Cigarette Become Daily Smokers? A Meta-Analysis of Representative Surveys. Nicotine Tob Res. 2018.

77. Friedman, AS: How does electronic cigarette access affect adolescent smoking? J Health Econ. 2015.

78. Pesko MF, Hughes JM, Faisal FS. The influence of electronic cigarette age purchasing restrictions on adolescent tobacco and marijuana use. Prev Med. 2016.

79. Kim S – Selya AS. The Relationship Between Electronic Cigarette Use and Conventional Cigarette Smoking Is Largely Attributable to Shared Risk Factors. Nicotine Tob Res. 2020.

80. Walker et al.: Use of e-cigarettes and smoked tobacco in youth aged 14–15 years in New Zealand: from repeated cross-sectional studies (2014–19). Lancet. 2020.