Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ja Englannin kansanterveyslaitos päivittivät sähkösavukekatsauksiaan 1

Sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos että Englannin kansanterveyslaitos (Public Health England) ovat julkaisseet tänä keväänä päivitykset sähkösavukekatsauksiinsa.

Public Health Englandin (PHE) kohdalla kyse on alunperin vuonna 2015 ilmestyneen laajan sähkösavukeraportin vuotuisesta päivityksestä. [1]. Suomessa vastaavaa laaja-alaista tutkimuskatsausta aiheesta ei toistaiseksi ole ilmestynyt, mutta myös Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos on vastikään päivittänyt sähkösavukkeita koskevaa verkkosivuaan. [2].

PHE:n tämänvuotisessa päivityksessä keskityttiin erityisesti sähkösavukkeiden tehokkuuteen tupakoinnin lopettamisessa ja sähkösavukkeista suuren yleisön keskuudessa vallitseviin vääriin riskikäsityksiin.

Tuoreen raportin pääkohtina mainitaan muun muassa seuraavaa:

– Nikotiinilliset sähkösavukkeet ovat Englannissa suosituin tupakoinnin lopettamisen apukeino 27 prosentin tupakoitsijoista käyttäessä niitä kyseiseen tarkoitukseen vuonna 2020.

– Paikallisten tupakoinnin vieroituspalveluiden yhteydessä sähkösavukkeita käyttäneistä 60-74 prosenttia onnistui tupakoinnin lopettamisessa vuosien 2019-2020 välisenä aikana.

– 38 prosenttia tupakoitsijoista kuitenkin uskoi virheellisesti, että sähkösavukkeet olisivat yhtä haitallisia kuin perinteiset savukkeet — näiden lisäksi viisitoista prosenttia tupakoitsijoista kuvitteli sähkösavukkeiden käytön olevan jopa tupakointia haitallisempaa.

PHE toteaa vuosien mittaan kertyneen tutkimusnäytön viittaavan siihen, että sähkösavukkeiden käytön lisääntyessä tupakoinnin lopettamisessa onnistutaan aiempaa useammin. Tätä tukevat myös tupakoinnin jatkuva laskusuuntaus ja systemaattiset kirjallisuuskatsaukset, jotka ovat osoittaneet sähkösavukkeet merkittävästi nikotiinikorvaustuotteita tehokkaammaksi tupakoinnin lopettamiskeinoksi.

– Raportimme kokoaa yhteen tietoa satunnaistetuista vertailututkimuksista, tupakoinnin lopettamisklinikoilta ja väestötutkimuksista päätyen siihen johtopäätökseen, että nikotiinilliset sähkösavukkeet ovat tehokas tupakoinnin lopettamismenetelmä, toteaa raportin päätutkija Ann McNeill King’s Collegesta. 

Vuonna 2020 Britannian aikuisväestöstä noin kuusi prosenttia käytti sähkösavukkeita päivittäin tai satunnaisesti ja nuorista noin viisi prosenttia kerran kuussa tai sitä useammin. Molemmissa ikäryhmissä sähkösavukkeiden käyttö painottui selkeästi entuudestaan tupakoineisiin: entuudestaan tupakoimattomista sähkösavukkeita käytti vain 0,3-0,5 prosenttia aikuisista ja 0,8 prosenttia nuorista. Kaikkiaan käyttäjämäärissä ei ole tapahtunut suuria muutoksia PHE:n viimevuotisen päivityksen jälkeen.

Erityisenä huolenaiheena PHE mainitsee tupakoitsijoiden keskuuteen levinneet virhekäsitykset savukkeiden ja sähkösavukkeiden suhteellisista riskeistä. Peräti yli puolet tupakoitsijoista kuvittelee sähkösavukkeiden olevan joko yhtä haitallisia tai haitallisempia kuin savukkeet. Käsitys ei pidä yhtä asiaa koskevan tutkimustiedon, esimerkiksi laajojen brittiläisten ja yhdysvaltalaisten tutkimuskatsausten, kanssa, joissa sähkösavukkeet on todettu huomattavasti tupakointia haitattomammiksi. 

Ennen kaikkea harhakäsitys vähentää väärin perustein tupakoinnin lopettamista sähkösavukkeiden avulla.

– Tupakoinnin lopettaneita voisi olla tuhatmäärin lisää ilman sähkösavukkeisiin liittyviä perusteettomia pelkoja. Tutkimusnäyttö on jo jonkin aikaa osoittanut selvästi, että vaikka sähkösavukkeet eivät ole riskittömiä, ne ovat huomattavasti tupakointia haitattomampia, toteaa professori John Newton PHE:stä.

Koska sähkösavukkeidenkaan käyttö ei ole riskitöntä, tupakoimattomien ei luonnollisestikaan tule aloittaa myöskään niiden käyttöä. Tupakoitsijoita Public Health England sen sijaan kannustaa kokeilemaan tupakoinnin vaihtamista sähkösavukkeisiin. 

– Tupakoitsijoille tupakoinnin lopettaminen on yksi tärkeimmistä terveyspäätöksistä, ja tutkimusnäyttö on osoittanut sähkösavukkeet yhdeksi tehokkaimmista tupakoinnin lopettamisen keinoista, Newton toteaa.

THL:n Sähkösavuke-artikkeli poikkeaa perustavanlaatuisella tavalla PHE:n tutkimusraportista paitsi tietenkin laajuutensa puolesta — kyse on ennemminkin info-sivusta kuin kokonaisvaltaisesta tutkimuskatsauksesta — myös sähkösavukkeista annetun käsityksen suhteen. 

Merkittävimpänä erona voidaan pitää sitä, että THL:n artikkelissa ei käsitellä käytännössä lainkaan sähkösavukkeiden riskitasoa. Esimerkiksi sähkösavukkeista vapautuvien haitallisten aineiden määrää kuvaillaan yleisesti ”pienemmiksi” tai ”vähäisemmiksi” kuin tupakansavussa. Poltettavien savukkeiden korkean riskitason huomioon ottaen ilmaisu ei kuitenkaan kerro käytännössä mitään sähkösavukkeiden terveysriskeistä, sillä ”pienempi” määrä haitta-aineita tupakansavuun verrattuna voi tarkoittaa mitä tahansa erittäin haitallisista pitoisuuksista täysin haitattomiin määriin.

Tämänkaltainen epämääräisyys on sekä tarpeetonta että tutkimusnäyttöön nähden harhaanjohtavaa. Savukkeiden ja sähkösavukkeiden suhteellisia riskejä käsittelevää tutkimustietoa on olemassa runsaasti, ja sähkösavukkeista vapautuvien haitallisten aineiden määrät on todettu säännönmukaisesti, ei pelkästään ”pienemmiksi”, vaan huomattavasti pienemmiksi kuin tupakansavussa. Riskierojen merkittävyys nousee toistuvasti esiin myös THL:n omissa lähteissä — joista PHE:n raportti on yksi — joten annettu käsitys ei anna tasapuolista kuvaa myöskään THL:n omasta lähteistöstä.

Riskitaso jätetään tarpeettoman epäselväksi myös toteamalla, että ”sähkösavukkeiden käyttö haittaa keuhkojen normaalia toimintaa ja alentaa keuhkojen toimintakykyä”, mutta jättämällä mainitsematta, että havaitut vaikutukset ovat lieviä ja lyhytaikaisia. Samoin asian yhteydessä on jätetty mainitsematta se kuluttajien terveyden kannalta olennainen tieto, että tupakoinnista sähkösavukkeisiin vaihtaneilla on tutkimuksissa havaittu merkittävää keuhkotoiminnan elpymistä, esimerkiksi astma- ja keuhkoahtaumataudin oireiden lieventymistä. [3, 4].

Sähkösavukkeiden tehokkuutta tupakoinnin lopettamisessa koskevassa osiossa esiintyy jo suoranaisia virheellisyyksiä. Kuten THL:n omistakin lähteistä käy ilmi, tutkimukset ovat osoittaneet toistuvasti, että sähkösavukkeiden säännöllinen käyttö lisää tupakoinnin lopettamisen todennäköisyyttä. Tämä pätee sekä kliinisiin vertailututkimuksiin että laajoihin väestöotantoihin perustuviin havaintotutkimuksiin (observational studies). 

THL:n artikkelissa jälkimmäisistä kuitenkin väitetään päinvastoin: ”Kulutustuotteena käytettynä sähkösavukkeen tehoa tupakoinnin lopettamisessa arvioidaan ns. normaalin käytön perusteella, ilman säännöllistä vieroitusohjausta tai muuta seurantaa tupakoinnin lopettamisen tukena. Tällaisten tutkimusten perusteella sähkösavukkeiden käyttö ei ole yhteydessä tupakoinnin lopettamiseen”.

Väite ei yksinkertaisesti pidä paikkaansa: päinvastaista osoittavia, vertaisarvioituja tutkimuksia on olemassa runsain määrin, ja tämä käy selvästi ilmi myös THL:n omasta tutkimuslähteistöstä, muun muassa edellä mainitusta PHE:n raportista. [Ks. myös esim. 5, 6, 7, 8, 9].

Sähkösavukkeiden käyttö ei ole yhdistynyt tupakoinnin lopettamiseen lähinnä vain silloin, kun tutkimuksessa ei ole eritelty sähkösavukkeiden säännöllistä käyttöä pelkistä kokeiluista tai muuten satunnaisesta käytöstä. Käytön säännöllisyys on luonnollisesti onnistumisen edellytys mille tahansa tupakointia korvaavalle tuotteelle, myös THL:n suosittelemille lääkinnällisille nikotiinikorvaustuotteille.

Huonoa käsitystä sähkösavukkeiden tehokkuudesta tupakoinnin lopettamisessa vahvistetaan entisestään toteamuksella, että ”suuri osa sähkösavukkeella tupakoinnin lopettamista yrittävistä palaa takaisin tupakointiin tai jatkaa molempien tuotteiden rinnakkaista käyttöä”.

Tätä voidaan pitää jo sinänsä varsin erikoislaatuisena tähdennyksenä, sillä kyseessä on melkoinen itsestäänselvyys: monet tupakoinnin lopettamista yrittäneistä ikävä kyllä epäonnistuvat yrityksessään millä tahansa menetelmällä, myös THL:n suosittelemilla nikotiinikorvaustuotteilla. Kyseiset ongelmat näyttäisivät olevan niiden kohdalla sähkösavukkeita yleisempiäkin, sillä nikotiinikorvaustuotteiden tehokkuus tupakoinnin lopettamisessa on osoittautunut tutkimuksissa toistuvasti sähkösavukkeita huonommaksi. [9, 10, 11, 12]. Tuoreiden brittitilastojen mukaan myös rinnakkaiskäyttö savukkeiden kanssa on yleisempää nikotiinikorvaustuotteiden kuin sähkösavukkeiden käyttäjien keskuudessa. [13, s. 9].

Näistä syistä johtuen myös kyseinen huomautus vahvistaa entisestään käsitystä, että THL:n artikkelissa sähkösavukkeita koskevaa tutkimustietoa ei käsitellä neutraalisti, vaan positiivisia puolia vähättelevällä ja negatiivisia puolia kärjistävällä tavalla. Käsitystä vahvistaa entisestään se, että artikkelin lähteistön suppeudesta huolimatta siihen mahtuu peräti kaksi tutkimusta Stanton Glantzilta, joka lienee maailman tunnetuin sähkösavukkeiden vastainen aktivisti.

Glantzin tutkimukset tunnetaan siitä, että ne tyypillisesti tyrmätään nopeasti muun tutkimusyhteisön taholta metodologisista heikkouksista ja silmiinpistävän tarkoitushakuisesta datan käytöstä johtuen. Viime vuonna yksi Glantzin tutkimuksista jouduttiin vetämään kokonaan pois Journal of the American Heart Association -lehdestä, kun paljastui, että tutkimuksen johtopäätöksenä esitetty väite sähkösavukkeiden yhteydestä sydänkohtausriskiin perustui potilasotantaan, missä oli mukana myös sellaisia henkilöitä, jotka olivat saaneet sydänkohtauksen jo ennen sähkösavukkeiden käytön aloittamista. Tutkimuksesta jälkikäteen tehdyssä analyysissä ilmeni, että kun kyseiset henkilöt poistettiin laskuista, myös sähkösavukkeiden väitetty yhteys sydänkohtausriskin kasvuun katosi. [14].

Glantzin tutkimusten ohella THL:n artikkelin lähdemateriaaliin sisältyy myös monin tavoin harhaanjohtava ja suoranaisesti virheellinen suomalaisartikkeli ”Sähkösavukkeiden terveyshaitat”. Sen puutteisiin voi perehtyä tarkemmin Lääkärilehteen lähettämästämme vastineesta ”Lääkärilehden artikkeli sähkösavukkeiden terveysriskeistä vilisee virheitä ja antaa epäsuhtaisen käsityksen tutkimustiedosta”.

Selitystä jyrkkiin eroihin THL:n ja PHE:n sähkösavukekatsausten välillä voidaan hakea Suomen ja Britannian erilaisista lähestymistavoista tupakoinnin ja tupakoinnista aiheutuvien terveyshaittojen vähentämiseen. Molemmat sinänsä kuuluvat maihin, joissa harjoitetaan Euroopan tiukinta tupakkasääntelyä; viime vuonna Iso-Britannia valittiin neljättä kertaa peräkkäin Euroopan tupakkakontrollin kärkimaaksi.

Suomesta poiketen Britanniassa kuitenkin harjoitetaan konventionaalisten sääntely- ja tupakoinnin lopettamiskeinojen rinnalla myös ns. haittojen vähentämisen mallia, eli tupakoitsijoita kannustetaan siirtymään haitattomampiin vaihtoehtoihin, jos tupakoinnin lopettaminen ei onnistu muilla keinoin. Samaan aikaan kyseisten tuotteiden käyttöä pyritään ehkäisemään tupakoimattomien keskuudessa erilaisin sääntelytoimin, kuten ikärajoituksin ja markkinointikielloin — ei kuitenkaan esimerkiksi makuainekielloin, kuten Suomessa, koska makuaineilla on tärkeä rooli tupakoinnin lopettamisessa sähkösavukkeiden avulla.

Toimintastrategiaa voidaan pitää onnistuneena, sillä sähkösavukkeiden käyttö entuudestaan tupakoimattomien keskuudessa on pysynyt Britanniassa käytännössä olemattomana samaan aikaan, kun tupakoitsijoiden määrä on laskenut ja tupakoinnin lopettamisessa onnistumisten määrä kasvanut.

Harm reduction -ajatteluun kuuluu jo lähtökohtaisesti tutkimustiedon kokonaisvaltainen arviointi, toisin sanoen sekä mahdollisten haittojen että hyötyjen huomiointi ja punnitseminen keskenään, mikä näkyy selvästi myös PHE:n tutkimusraportista.

Suomessa sen sijaan on — ainoana maana maailmassa — omaksuttu ns. nikotiinittomuuden tavoite. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että siinä missä muualla maailmassa tavoitellaan ensisijaisesti savuttomuutta, eli tupakoinnin loppumista, Suomessa pyritään hyppäämään suoraa päätä täyteen nikotiinittomuuteen, eli myös tupakointia korvaavien vaihtoehtotuotteiden käytön loppumiseen.

Kansanterveydellisesti katsottuna savuttomuuden ja nikotiinittomuuden tavoitteilla on merkittävä ero, sillä tupakoinnin terveysriskit aiheutuvat pääasiallisesti savusta, eli tupakan polttamisen yhteydessä syntyvistä palamistuotteista (häkä, terva jne.), eivät nikotiinista itsessään. Sähkösavukkeiden kaltaiset savuttomat nikotiinituotteet puolestaan voivat auttaa eroon tupakoinnista eli poltettavista savukkeista. Tästä johtuen nikotiinittomuuden tavoite voi olla ristiriidassa savuttomuuden tavoitteen kanssa, jos näitä tavoitteita ei millään tavalla priorisoida keskenään, vaan haitattomampien nikotiinituotteiden käyttöä pyritään ehkäisemään jopa tupakoitsijoiden keskuudessa.

Nikotiinittomuuden tavoitteen myötä suomalaiseen tupakkapolitiikkaan onkin pesiytynyt se kansallinen erikoisuus, että tupakoitsijoita pyritään suoranaisesti estämään lopettamasta tupakointia haitattomampien vaihtoehtojen avulla. Tämä käy ilmi esimerkiksi sosiaali- ja terveysministeriön asettaman tupakkatyöryhmän toimenpide-ehdotuksista, joiden yhdeksi tavoitteeksi on asetettu muun muassa ”estää erityisesti tupakoitsijoiden siirtymistä muiden ei-lääkkeellisten nikotiinituotteiden käyttäjiksi”.

Linjaus on kansanterveydellisesti uhkarohkea, sillä THL:n Tupakkatilaston mukaan noin viidennes Suomen aikuisväestöstä, eli noin 900.000 suomalaista, tupakoi edelleen päivittäin tai satunnaisesti, ja tupakoinnin korvautumisesta haitattomammilla vaihtoehdoilla koituisi merkittävää kansanterveyshyötyä. [15, Taulukko 3].

Minkä tahansa tupakoinnin lopettamiskeinon ehkäiseminen on kansanterveydellisesti riskialtista myös siksi, että tupakoinnin lopettamiseen tällä hetkellä suositellut apukeinot ovat tarkoituksessaan varsin tehottomia. Esimerkiksi nikotiinilaastarin, -purukumin ja muiden vastaavien nikotiinikorvaustuotteiden avulla tupakoinnin lopettamista yrittäneistä vain noin viisi-kymmenen prosenttia onnistuu siinä puolta vuotta pidemmäksi aikaa. [16].

Harm reduction -vastainen toimintamalli tuottaa ongelmia myös suurelle yleisölle välitettävän terveysinformaation suhteen. Objektiivisen tutkimustiedon levittäminen eri nikotiinituotteiden suhteellisista riskeistä ei palvelisi Suomeen valittua nikotiinipolitiikkaa — tai paremminkin nikotiinittomuuspolitiikkaa — sillä sen myötä paljastuisivat tupakoinnista savuttomiin nikotiinituotteisiin siirtymisen terveyshyödyt, mikä saattaisi innostaa tupakoitsijoita vaihtamaan haitattomampiin vaihtoehtoihin.

Nikotiinituotteisiin liittyvä terveysinformaatio on toisin sanoen Suomessa vahvasti politisoitunutta, millä lienee oma vaikutuksensa myös THL:n sähkösavuketiedotukseen. Sähkösavukkeiden mahdollisia hyötyjä ja haittoja monipuolisesti kartoittavasta Public Health Englandin tutkimusraportista poiketen THL:n artikkeli ei anna tasapuolista käsitystä sähkösavukkeita koskevasta tutkimustiedosta. Sellaiset olennaiset tiedot kuin sähkösavukkeista vapautuvien haitallisten aineiden alhaiset määrät ja selvästi tupakointia matalampi riskitaso siinä sivuutetaan käytännössä kokonaan.

Yksipuolisen negatiivinen viestintä sähkösavukkeista saattaa palvella Suomen tämänhetkistä nikotiinipoliittista agendaa, mutta samaan aikaan se tekee juuri sitä, mitä Englannin kansanterveyslaitos pitää erityisenä huolenaiheena: ylläpitää tupakointia levittämällä tupakoitsijoiden keskuuteen sitä virhekäsitystä, ettei tupakoinnin jatkaminen olisi mitenkään erityisesti sähkösavukkeisiin siirtymistä vaarallisempaa. 

Olemme ottaneet THL:n Sähkösavuke-sivun tiimoilta yhteyttä Terveyden ja hyvinvoinnin laitokseen sekä ennen sivun päivitystä että sen jälkeen: