Norjan kansanterveyslaitos (FHI) on tehnyt sikäläiselle terveysministeriölle selvityksen savuttomien nikotiinituotteiden potentiaalista tupakoinnin haittojen vähentämisessä. Tarkoituksena on luoda pohjaa keskustelulle tupakoinnin haittoja vähentävän toimintamallin (tobacco harm reduction) mahdollisesta hyödyntämisestä tupakkapolitiikassa. Lähes satasivuisen selvityksen ministeriölle toteutti FHI:n tupakka-asiantuntija, tutkimusjohtaja Karl Erik Lund.
Harm reduction -malli tupakkapoliittisena strategiana
Harm reduction -mallin lähtökohtana on korvata riskialtista toimintaa haitattomammilla vaihtoehdoilla. Tupakointiin sovellettuna näihin vaihtoehtoihin kuuluvat tällä hetkellä lääkinnälliset nikotiinikorvaustuotteet (nikotiinipurukumit, -laastarit jne.), sähkösavukkeet, nuuska ja vastikään markkinoille tulleet lämmitettävät savukkeet. Valikoima tulee todennäköisesti lähivuosien aikana laajentumaan.
Yhteinen piirre vaihtoehtoisille nikotiinituotteille on se, että niissä ei tapahdu palamista. Suurin osa tupakoinnin terveyshaitoista aiheutuu tupakan palamisen yhteydessä syntyvistä haitallisista aineista.
Raportin mukaan haittoja vähentävää tupakkapolitiikkaa voidaan toteuttaa 1) antamalla vaarattomammille vaihtoehdoille tilaisuus kilpailla perinteisiä savukkeita vastaan 2) suomalla niille kilpailuetu savukkeisiin nähden, jotta riskiryhmien (tupakoitsijat ja potentiaaliset tupakoitsijat) kulutus kanavoituisi haitattomampiin tuotteisiin 3) informoimalla kuluttajia eri nikotiinituotteiden riskien välisistä eroista.
Tupakoinnin haittojen vähentämiseen tähtäävällä mallilla voi olla myös epätoivottuja sivuvaikutuksia. Vaihtoehtoiset tuotteet saattavat joillakin pitkittää tupakointia auttamalla heitä ylittämään nikotiinin tarpeen tilanteissa, missä he eivät voi tupakoida. Ne voivat ylläpitää nikotiiniriippuvuutta henkilöillä, jotka muutoin saattaisivat lopettaa nikotiininkäytön kokonaan. Niiden on pelätty houkuttelevan nikotiiniriippuvuuteen ja pahimmassa tapauksessa tupakointiin sellaisiakin henkilöitä, jotka eivät muussa tapauksessa tulisi käyttäneeksi nikotiinituotteita lainkaan.
Vastavuoroisesti ne voivat vähentää tupakoinnin kansanterveydellistä taakkaa tarjoamalla tupakoitsijoille ja tupakoinnin aloittamiselle alttiille riskiryhmille tupakointia haitattomamman vaihtoehdon.
Harm reduction -ajattelu perustuu edellämainittujen hyötyjen ja riskien keskinäiseen vertailuun. Arvioinnissa tulee huomioida, kuinka monille vaihtoehtoisista tuotteista voidaan odottaa koituvan hyötyä tai haittaa. Lisäksi tulee arvioida, kuinka merkittäviä kyseiset haitat ovat verrattuna tupakoinnista aiheutuviin haittoihin. Terveysriskejä koskevien erojen lisäksi tulee punnita myös sitä, kuinka vakavana haittana nikotiiniriippuvuutta itsessään pidetään suhteessa tupakoinnista aiheutuviin terveyshaittoihin, kuten keuhko- ja sydänsairauksiin ja eliniän lyhenemiseen.
Tutkimukset eivät pysty tarjoamaan varmoja vastauksia kaikkiin vaihtoehtoisten nikotiinituotteiden hyötyjä ja haittoja koskeviin kysymyksiin. Tätä epävarmuustekijää käytetään usein vaihtoehtotuotteiden käyttöä voimakkaasti rajoittavan sääntelypolitiikan perusteena niin sanotun varovaisuusperiaatteen nimissä.
Termiä käytettäessä kuitenkin usein sivuutetaan se, että myös varovaisuusperiaatteen tulee nojautua todennäköisten hyötyjen ja haittojen keskinäiseen puntarointiin, ei pelkästään potentiaalisiin uhkakuviin.
Lisäksi on huomattava, että myös voimakkaista rajoitustoimenpiteistä voi aiheutua merkittävää haittaa ehkäisemällä vaarattomampien vaihtoehtojen käyttöä tupakoinnin sijasta. Varovaisuusperiaate voi paradoksaalisesti vahvistaa kaikkein haitallisimpien nikotiinituotteiden, savukkeiden, asemaa ja suojella savuketeollisuutta vaihtoehtoisten tuotteiden luomalta kilpailutilanteelta.
Varovaisuusperiaatteella voidaan näin ollen argumentoida sekä rajoittavan että vapaamman sääntelypolitiikan puolesta, joten se ei sellaisenaan tarjoa erityisen käyttökelpoista ohjenuoraa vaihtoehtoisten nikotiinituotteiden sääntelyä koskevaan päätöksentekoon.
Vaihtoehtoisten nikotiinituotteiden potentiaali tupakoinnin haittojen vähentämisessä
Tutkimustulokset eri nikotiinituotteiden tehokkuudesta tupakoinnin lopettamisessa vaihtelevat tutkimusasetelmasta riippuen. Esimerkiksi nikotiinikorvaustuotteiden onnistumisaste kliinisissä kokeissa on noin 16 prosenttia, mutta lopettamistehokkuutta käytännön elämässä mittaavissa tutkimuksissa tulokset ovat olleet huomattavasti tätä heikommat. Ongelmia aiheuttaa myös alhainen käyttöaste: tupakoinnin lopettamista yrittää vuosittain noin 25 prosenttia tupakoitsijoista, ja heistä noin 15 prosenttia käyttää apuna nikotiinikorvaustuotteita.
Nuuskasta on tullut Norjassa eniten tupakoinnin lopettamisessa käytetty apukeino. Kliinisissä tutkimuksissa onnistumisaste tupakoinnin lopettamisessa on ollut yhtä hyvä tai parempi kuin nikotiinikorvaustuotteilla. Tupakoinnin lopettamistehokkuutta käytännön elämässä kartoittavissa tutkimuksissa onnistumisprosentti on ollut nikotiinikorvaustuotteita parempi. Tupakoinnin lopettamisen on myös havaittu olevan yleisempää nuuskan käyttäjien keskuudessa kuin niillä tupakoitsijoilla, jotka eivät käytä nuuskaa.
Nuuskan käytön kasvu on tapahtunut Norjassa rinnakkain tupakoinnin voimakkaan laskun kanssa. Tällä hetkellä Norjassa 40 prosenttia tupakkatuotteiden kulutuksesta tapahtuu nuuskan muodossa.
Sähkösavukkeiden tehokkuudesta tupakoinnin lopettamisessa löytyy vain vähän kliinisiä tutkimuksia mutta runsaasti eritasoisia lopettamistehokkuutta käytännön elämässä selvittäviä pitkittäis- ja poikittaistutkimuksia. Nuuskan tavoin sähkösavukkeilla on saavutettu tutkimusasetelmasta riippuen samankaltaisia tai parempia tuloksia kuin nikotiinikorvaustuotteilla.
Sähkösavukkeiden käyttö rajoittuu pitkälti entuudestaan tupakoineiden keskuuteen. Vain noin neljä prosenttia sähkösavukkeita käyttäneistä norjalaisista ei ollut käyttänyt tupakkatuotteita ennen sähkösavukekokeiluaan. Luku vastaa läheisesti muista maista saatua statistiikkaa.
Tutkimusten mukaan tupakoimattomien sähkösavukekokeilut myös johtavat harvoin säännölliseen käyttöön. Esimerkiksi brittitilastojen mukaan 4%-14% tupakoimattomista nuorista on kokeillut sähkösavukkeita mutta vain 0,1%-0,5% käyttää niitä kerran viikossa tai useammin.
Yhdysvaltalaistutkimuksen mukaan suurin osa sähkösavukkeita käyttäneistä nuorista, kaksi kolmasosaa, käytti niissä nikotiinitonta nestettä.
Sähkösavukkeet ovat nousseet Britanniassa suosituimmaksi tupakoinnin lopettamismenetelmäksi, ja niiden käyttöä kyseisessä tarkoituksessa tuetaan myös viranomaistahoilta.
Nuuska ja sähkösavukkeet ovat houkutelleet tupakoinnin lopettamiseen myös sellaisia tupakoitsijoita, jotka eivät ole kiinnostuneita yrittämään sitä muilla keinoin tai joilla ei ole ollut aikomustakaan lopettaa tupakointia. Jälkimmäisiin ”vahingossa lopettaneisiin” kuuluvat tupakoitsijat, jotka kokeilevat vaihtoehtoisia tuotteita muista syistä kuin tupakoinnin lopettamistarkoituksessa mutta päätyvät lopulta kokeilun seurauksena jättämään tupakoinnin.
Tupakoinnin lopettamisen lisäksi nuuska ja sähkösavukkeet voivat vähentää tupakointia tarjoamalla vaihtoehdon tupakoinnille potentiaalisten tupakoitsijoiden keskuudessa, toisin sanoen niille nuorille, jotka muussa tapauksessa kokeilisivat tupakointia.
Harm reduction vs. ”endgame”?
Kuten Norjan terveysministeriön FHI:llä teettämästä selvityksestä on havaittavissa, harm reduction -ajatteluun on alettu viime vuosina suhtautua yhä vakavammin varteenotettavana tupakkapoliittisena strategiana. Sitä edistetään jo aktiivisesti Britanniassa ja Uudessa-Seelannissa, joiden yleisesti katsotaan kuuluvan tupakkapolitiikan edelläkävijämaihin. Myös Yhdysvaltojen elintarvike- ja lääkevirasto FDA julkisti viime kesänä pyrkivänsä edistämään tupakoinnin korvautumista vähäriskisemmillä vaihtoehdoilla.
Suomessa keskustelua vaihtoehtoisista nikotiinituotteista on toistaiseksi käyty pelkästään mahdollisten uhkakuvien pohjalta. Suhtautumistapa vaihtoehtotuotteisiin on ollut yksiselitteisen kielteinen, eikä aiheesta ole tehty järjestelmällistä, tutkimusnäyttöön perustuvaa hyöty-haitta -analyysia.
Vastahankaista asennetta harm reduction -ajatteluun selittää kenties se, että tupakoinnin haittojen vähentämisen vaihtoehtoisten tuotteiden avulla mielletään helposti olevan ristiriidassa kaikkien nikotiinituotteiden käytön loppumiseen tähtäävän tavoitteen kanssa (ns. endgame-malli)
Jyrkkä vastakkainasettelu harm reduction- ja endgame-mallien välillä ei kuitenkaan ole mitenkään välttämätöntä. Kuten FHI:n selvityksessä todetaan, niitä voidaan toteuttaa myös rinnakkain, toisin sanoen pyrkiä tupakoinnin haittojen vähentämiseen samaan aikaan, kun tähdätään kohti lopullista päämäärää, eli tupakka- ja nikotiinituotteiden käytön loppumista kokonaan.
Lähde
FHI: Evaluation of harm reduction as a strategic element in tobacco work. 13.12.2017.