Vapers Finland ry toimitti Euroopan komission terveyteen ja ympäristöön keskittyvälle tieteelliselle neuvostolle (SCHEER) lausunnon sähkösavukkeita koskevasta alustavasta raportista.
Alla kommenttimme sekä niihin liittyvät kohdat SCHEER-raportista.
Kommentit englanniksi / Comments in English:
Comments on the SCHEER Preliminary Opinion on electronic cigarettes
———————————————————
1.
– ABSTRACT: ”The overall weight of evidence for risks of long-term systemic effects on the cardiovascular system is strong.”
(Page 2, lines 13-14).
– SCIENTIFIC OPINION: Overall assessment for electronic cigarette (page 15, lines 5-17)
– RATIONALE: 6.5.4 Human evidence for health impacts of electronic cigarettes/Cardiovascular diseases
(page 47, line 27 – page 48, line 47)
– RATIONALE: 6.5.5.6 Conclusions/Cardiovascular diseases
(page 61, lines 15-27)
Useimmat sähkösavukkeiden käyttäjistä ovat tupakoitsijoita/entisiä tupakoitsijoita, joten heillä on jo lähtökohtaisesti keskimääräistä korkeampi riski sydänongelmiin. Joissakin tutkimuksissa havaittu yhteys sähkötupakoinnin ja sydänsairausriskin kasvun välillä selittyy siis todennäköisemmin aiemmalla, mahdollisesti hyvinkin pitkään jatkuneella tupakoinnilla kuin nykyisellä sähkötupakoinnilla.
Esimerkiksi Bhatta & Glantz -tutkimuksessa (2019) havaittu sähkötupakoinnin ja sydänkohtausriskin kasvun välinen yhteys katosi, kun laskuista poistettiin ne sähkötupakoitsijat, jotka olivat saaneet sydänkohtauksen jo ennen sähkösavukkeisiin siirtymistä (kyseinen tutkimus on sittemmin vedetty pois julkisuudesta).
Sähkösavukkeiden potentiaaliset sydänriskit liitetään etupäässä nikotiiniin. Nikotiinin sydänvaikutukset ovat kuitenkin lieviä ja ohimeneviä, eikä pitkäaikaiskäytöstä ole havaittu ongelmia esimerkiksi NRT-tuotteiden käyttäjille. Vuonna 2019 julkaistussa systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa myöskään esimerkiksi ruotsalaistyyppisen nuuskan ei havaittu lisäävän sydän- ja verisuonisairauksien riskiä.
Tupakoinnin sydänriskit aiheutuvat pääasiassa palamisen yhteydessä syntyvistä haitallisista aineista. Sähkösavukkeessa ei tapahdu palamista, joten tupakoinnista sähkösavukkeisiin vaihtamisesta koituu merkittävää hyötyä sydänterveydelle (Benowitz et al., 2016). Vuonna 2019 julkaistussa tutkimuksessa (George et al.) havaittiin merkittävää sydänterveyden kohenemista jo kuukauden päästä tupakoinnin vaihtamisesta sähkösavukkeisiin. Toisessa, tänä vuonna julkaistussa tutkimuksessa (Ikonomidis et al) havaittiin tupakoinnista sähkösavukkeisiin vaihtamisen vähentäneen valtimoiden jäykkyyttä ja oksidatiivista stressiä neljän kuukauden käytön jälkeen.
1_1 Rodu: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/add.15067
1_2 Rostron: https://openheart.bmj.com/content/5/2/e000846
1_3 Benowitz: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4958544/#!po=3.33333
1_4 George: http://www.onlinejacc.org/content/74/25/3112
1_5 Ikonomidis: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0278691520302775?via%3Dihub
2.
– ABSTRACT: ”The overall weight of evidence for risks of carcinogenicity of the respiratory tract due to long-term, cumulative exposure to nitrosamines and due to exposure to acetaldehyde and formaldehyde is weak to moderate.”
(Page 2, lines 15-17).
– SCIENTIFIC OPINION: Evidence for risk for carcinogenicity of the respiratory tract due to long-term, cumulative exposure to nitrosamines and due to exposure to acetaldehyde and formaldehyde (page 15, lines 19-34)
– RATIONALE: The overall weight of evidence for risk of respiratory tract carcinogenicity due to long-term, cumulative exposure to nitrosamines and due to exposure to acetaldehyde and formaldehyde (page 61, line 29 – page 62, line 5)
Tähänastisissa tutkimuksissa sähkösavukkeista aiheutuva syöpäriski on arvioitu hyvin alhaiseksi. Esimerkiksi Stephens et al. -tutkimuksessa (2018) syöpäriskin arvioidaan jäävän pääsääntöisesti alle yhteen prosenttiin tupakoinnin riskeistä, Public Health Englandin tutkimuskatsauksessa (2018) alle 0,4%:iin.
Kosmider et al. -tutkimuksessa (2020) sähkösavukkeiden asetaldehydi- ja formaldehydialtistuksesta aiheutuvan syöpäriskin todetaan jäävän 3117-21818 -kertaisesti tupakointia pienemmäksi.
Cancer Research UK:n tutkimuksessa (2017) sähkösavukkeiden pitkäaikaiskäyttäjien elimistön haitta-ainepitoisuuksien todettiin vertautuvan nikotiinikorvaustuotteiden käyttäjiin.
2_1 Stephens: https://tobaccocontrol.bmj.com/content/27/1/10
2_2 PHE: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/684963/Evidence_review_of_e-cigarettes_and_heated_tobacco_products_2018.pdf
2_4 Kosmider: https://www.nature.com/articles/s41598-020-63292-1
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5362067/
2_5 Shahab: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5362067/
3.
– ABSTRACT: ”SCHEER concludes that there is strong evidence that electronic cigarettes are a gateway to smoking for young people.”
(Page 2, lines 43-44).
– SCIENTIFIC OPINION: Role of electronic cigarettes as a gateway to smoking/the initiation of smoking, particularly for young people
(page 16, line 27 – page 18, line 39)
– RATIONALE: Health effects of electronic cigarette use on young populations, children and adolescents
(page 52, lines 13-49)
– RATIONALE: Role as a gateway product or renormalisation of traditional tobacco smoking
(page 67, lines 11-24)
– RATIONALE: Experimentation with tobacco products among non-tobacco using youth that experiment with electronic cigarettes (gateway). Page 67, line 26 – page 68, line 8.
– RATIONALE: Experimentation with electronic cigarettes among non-smoking adults and youth in the EU
(page 69, line 10 – page 70, line 15)
Sähkösavukkeet eivät ole toimineet porttina tupakointiin, vaan — jos jokin portti on halutaan nähdä — niin pois tupakoinnista. Tupakointi ei ole lisääntynyt, vaan se on vähentynyt aiempaa nopeammin sähkösavukkeiden käytön kasvun rinnalla. Yksi ilmeinen syy tähän on se, että sähkötupakointi keskittyy entuudestaan tupakoineisiin. Sen sijaan niiden keskuudessa, jotka eivät ole koskaan tupakoineet, sähkösavukkeiden säännöllinen käyttö on pysynyt hyvin vähäisenä (<1%).
3_1 Levy: https://tobaccocontrol.bmj.com/content/early/2018/10/31/tobaccocontrol-2018-054446
3_2 ASH: https://ash.org.uk/media-and-news/press-releases-media-and-news/in-2019-around-half-as-many-britons-now-vape-as-smoke-and-the-majority-are-ex-smokers/
3_3 Glasser: https://academic.oup.com/ntr/advance-article-abstract/doi/10.1093/ntr/ntaa010/5701081?redirectedFrom=fulltext
3_4 ASH: https://ash.org.uk/wp-content/uploads/2019/06/ASH-Factsheet-Youth-E-cigarette-Use-2019.pdf
3_5 Zhu: https://twin.sci-hub.se/6812/fc32aa85effa9be83010784bc7615f71/zhu2017.pdf?download=true
4.
– ABSTRACT: ”There is also strong evidence that […] flavours have a relevant contribution for attractiveness of use of electronic cigarette and initiation.”
(Page 2, lines 44-47).
– SCIENTIFIC OPINION: Role of electronic cigarettes as a gateway to smoking/the initiation of smoking, particularly for young people
(page 17, line 34 – page 18, line 39)
– RATIONALE: Role in the initiation of smoking (particularly focusing on young people/Flavours
(page 64, line 34 – page 66, line 2)
Makuaineet kuuluvat olennaisesti sähkösavukkeiden käyttöön, sillä ilman niitä nesteet olisivat käytännössä mauttomia. Eri makumieltymyksiä vastaavaa makuainevalikoimaa tarvitaan myös siksi, että sähkösavukkeissa ei pystytä realistisesti imitoimaan tupakan polttamisesta syntyvää makua.
Tupakoinnin lopettaneet tai siihen pyrkivät tupakoitsijat kokevat makuaineet tärkeiksi tupakoinnin korvaamisessa sähkösavukkeilla. Vuonna 2018 toteutetun, noin 70.000 aikuista höyryttelijää käsittävän kyselytutkimuksen mukaan suurin osa aikuisista sähkötupakoitsijoista, n. 90%, käyttää sähkösavukkeissa hedelmä-, makeis-, jälkiruoka- ym. vastaavia makuja. Makuaineet eivät siis ole mitenkään erityisesti juuri nuorten suosiossa.
Makuaineet eivät myöskään ole nuorten sähkösavukekokeilujen pääasiallinen syy, vaan uteliaisuus ja samat riskikäyttäytymiseen altistavat tekijät kuin tupakoitsijoilla. Tästä johtuen sähkösavukkeita kokeilevat nuoret ovat pitkälti samoja, jotka todennäköisesti kokeilevat/kokeilisivat myös tupakointia.
4_1 Farsalinos: https://www.dropbox.com/s/b8uwoxay6i2fzb2/Docket%20No.%20FDA-2017-N-6565_FARSALINOS.pdf?dl=0
4_2 Russell: https://harmreductionjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12954-018-0238-6
4_3 Kim: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31680169/
4_4 Kinouani: https://www.academia.edu/41321999/Motivations_for_using_electronic_cigarettes_in_young_adults_A_systematic_review
5.
– ABSTRACT: ”SCHEER concludes that there is weak evidence for the support of electronic cigarettes effectiveness in helping smokers to quit while the evidence on smoking reduction is assessed as weak to moderate.”
(Page 2, lines 50-52).
– SCIENTIFIC OPINION: 3. Role of electronic cigarettes in cessation of traditional tobacco smoking.
(Page 18, line 41 to page 19, line 7).
– RATIONALE: 6.7 Role of electronic cigarettes in the cessation of traditional tobacco smoking and dual use.
(Page 70, line 18 – page 71, line 34).
Useat eri maissa toteutetut tutkimukset ovat osoittaneet sähkösavukkeiden käytön lisäävän todennäköisyyttä tupakoinnin lopettamiseen. Ne ovat myös osoittautuneet tarkoituksessa nikotiinikorvaustuotteita tehokkaammiksi. Nämä seikat todetaan mm. tuoreessa, 50 tutkimusta yhteenkoostavassa Cochrane-katsauksessa.
5_1 Cochrane: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010216.pub4/full.
6.
– SUMMARY: ”Some data available from the US indicate that the prevalence of electronic cigarette use is increasing in children and adolescents.”
(Page 8, lines 22-23).
Itse asiassa viimeisimpien tilastojen mukaan nuorten sähkötupakointi Yhdysvalloissa laski vuonna 2020 noin kolmanneksella viime vuoteen verrattuna.
7.
– RATIONALE: 6.2. Design Features: ”It should be noted, that the electronic cigarette brand with the largest US market share (~75% as of 2019 […].”
(Page 21, lines 25-26).
Prosenttiluku ei pidä paikkaansa, sillä siinä on huomioitu vain päivittäistavaramyynti, ei etämyyntiä eikä myyntiä alan erikoisliikkeistä.
8.
– RATIONALE: Use in young populations, children and adolescents (USA). Page 26, line 27.
Kohdasta puuttuu olennaisin tieto, eli sähkösavukkeiden säännöllistä käyttöä kuvaavat luvut.
Kaikkiaan yhdysvaltalaisnuorista sähkösavukkeita käyttää säännöllisesti (≥20 pv/kk) 3,6%, tupakoimattomista nuorista (never-smokers) 0,4%.
Samaan aikaan sähkösvukkeiden käytön kasvun kanssa nuorten tupakointi on vähentynyt kaksin-nelinkertaisesti aiempaa nopeammin. Tällä hetkellä yhdysvaltalaisnuorista tupakoi päivittäin noin yksi prosentti.
3_1 Levy https://tobaccocontrol.bmj.com/content/early/2018/10/31/tobaccocontrol-2018-054446
3_3 Glasser: https://academic.oup.com/ntr/advance-article-abstract/doi/10.1093/ntr/ntaa010/5701081?redirectedFrom=fulltext
9.
– RATIONALE:
– 6.5.2.2 Exposure to aerosols, qualitative description
(page 30, line 16 – page 31, line 27)
– 6.5.2.3 Quantification of aerosol concentrations
(page 31, line 55 – page 38, line 12)
– 6.5.3 Hazard identification of most relevant compounds
(Page 39, line 26 – page 46, line 15)
Aiheen käsittelyssä on sivuutettu kokonaan kyseisten haitta-ainealtistusten riskitasoa koskeva tutkimustieto, toisin sanoen, ovatko sähkösavukkeista vapautuvat haitta-ainemäärät pieniä vai suuria ja miten ne suhteutuvat tupakoinnista aiheutuvaan haitta-ainealtistukseen.
Viimeksimainittu tieto on erityisen olennainen ottaen huomioon, että sähkösavukkeiden käyttö keskittyy tupakoitsijoihin/entisiin tupakoitsijoihin, ja pääasiallinen käyttötarkoitus on tupakoinnin lopettaminen, vähentäminen tai takaisin tupakointiin retkahtamisen ehkäiseminen.
Sähkösavukkeista vapautuvat haitta-ainemäärät on tutkimuksissa todettu alhaisiksi ja riskitaso matalaksi. Tupakansavuun verrattuna haitta-ainepitoisuudet ovat merkittävästi pienemmät. Suurinta osaa tupakansavun haitta-aineista sähkösavukehöyryssä ei esiinny lainkaan, mukaanlukien palamistuotteet, jotka ovat päävastuussa tupakoinnin terveyshaitoista.
2_1 Stephens: https://tobaccocontrol.bmj.com/content/27/1/10
2_4 Kosmider: https://www.nature.com/articles/s41598-020-63292-1
9_2 PHE: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/684963/Evidence_review_of_e-cigarettes_and_heated_tobacco_products_2018.pdf
9_5 CRUK: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5362067/
10.
– RATIONALE:
– Second-hand exposure (page 38, line 14 – page 39, line 24)
– 6.5.4 Human evidence for health impacts of electronic cigarettes/Health effects related to second-hand exposure to aerosol from electronic cigarettes
(page 51, line 27 – page 52, line 10)
— 6.5.5.6 Conclusions/On risks for second-hand exposure
(page 62, lines 11-43)
Sähkösavukkeista ympäristöön vapautuvien haitta-aineiden vähäisestä määrästä johtuen altistumisesta sähkösavukkeista vapautuvalle höyrylle ei ole osoitettu aiheutuvan terveysriskejä sivullisille. Sisätiloissa tehdyissä mittauksissa haitta-ainetasot ovat jääneet alle sallittujen raja-arvojen.
Lisäksi on huomattava, että sähkösavukkeista vapautuu ympäristöön pelkästään uloshengitettyä aerosolia, toisin kuin savukkeesta, joiden palavasta päästä leviää ympäristöön jatkuvaa sivusavua myös savukkeesta otettujen hengenvetojen välillä. Tupakansavusta poiketen sähkösavukehöyryn hiukkaset ovat nestemäisiä pisaroita, jotka haihtuvat nopeasti, noin 10-20 sekunnissa, siinä missä tupakansavun haihtumiseen 35 m3-huoneistossa kuluu 1.4 tuntia.
10_1 PHE: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/684963/Evidence_review_of_e-cigarettes_and_heated_tobacco_products_2018.pdf
10_2 Zwack: https://www.cdc.gov/niosh/hhe/reports/pdfs/2015-0107-3279.pdf
10_3 Klepeis: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0177718
10_4 Scungio: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0021850217301155
10_5 Lampos: https://res.mdpi.com/d_attachment/toxics/toxics-07-00045/article_deploy/toxics-07-00045.pdf
11.
– RATIONALE: Lung diseases (page 49, lines 1-20)
Aiheen käsittelyn yhteydessä olisi olennaista mainita, että tutkimuksissa on myös havaittu tupakoinnista sähkösavukkeisiin vaihtamisen vähentävän hengitystieinfektioita ja astma- ja keuhkoahtaumaoireita. Keskittymällä pelkkiin potentiaalisiin riskeihin ja suhteuttamatta niitä tupakoinnin riskeihin kyseinen kohta antaa asiasta väärän käsityksen tupakoitsijoille, jotka sähkösavukkeisiin siirtymällä olennaisesti vähentäisivät mainittuja riskitekijöitä.
Tämä on raportin yleinen ongelma: ottaen huomioon, että sähkösavukkeiden käyttäjäkunta koostuu etupäässä tupakoitsijoista/ex-tupakoitsijoista, jotka käyttävät sähkösavukkeita tupakoinnin vähentämiseen tai lopettamiseen, jättämällä huomioimatta tupakoinnista sähkösavukkeisiin siirtymisestä koituvat terveyshyödyt raportissa käytännössä sivuutetaan sähkösavukkeiden käytön pääasialliset terveysvaikutukset sen keskeisimmässä käyttäjäkunnassa.
11_1 Polosa: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2040622320961617
11_2 Campagna: https://pneumonia.biomedcentral.com/articles/10.1186/s41479-016-0001-2
11_3 Miler: https://www.researchgate.net/publication/307999998_Changes_in_the_Frequency_of_Airway_Infections_in_Smokers_Who_Switched_To_Vaping_Results_of_an_Online_Survey
11_4 Polosa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27011045
11_5 Cibella: https://portlandpress.com/clinsci/article-abstract/130/21/1929/71531/Lung-function-and-respiratorysymptoms-in-a?redirectedFrom=fulltext
12.
– RATIONALE: Electronic cigarette nicotine poisonings
(page 50, line 25 to page 51, line 25)
Vakavat nikotiinimyrkytykset ovat kaiken kaikkiaan hyvin harvinaisia, ja raportissa mainittu kuolemaan johtava annos aikuisille suun kautta nautittuna (60 mg) perustuu epäilyttäviin itsekokeiluihin 1800-luvulla. Nykytiedon valossa kuolemaan johtava annos aikuisille on huomattavasti tätä korkeampi, >500 mg.
12_1 Mayer: https://link.springer.com/article/10.1007/s00204-013-1127-0
13.
– RATIONALE: Assessment for second-hand exposure: ”Scungio et al. (2018) evaluated the excess lifetime carcinogenic risk (ELCR) of […] second-hand smoke from electronic cigarettes and found about two orders of magnitude of difference between ELCR associated to mainstream aerosol (that were below 1.10-5) and second-hand aerosol.” (Page 60, lines 16-19).
Samassa tutkimuksessa todetaan myös, että: ”Sähkösavukehöyryn hiukkasista aiheutuva syöpäriski oli viisinkertaisesti tupakansavua pienempi alittaen EPA:n ja WHO:n asettamat riskirajat. Hiukkasmäärä mitattiin myös ympäristöön vapautuvasta aerosolista, minkä perusteella passiivisesta altistuksesta aiheutuva syöpäriski on äärimmäisen alhainen.”
10_4 Scungio: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0021850217301155
14.
RATIONALE: 6.6 Role in the initiation of smoking (particularly focusing on young people).
Page 62, line 45 – page 64, line 27.
Kaikista nuorten sähkötupakointia koskevista kohdista puuttuvat tiedot sähkösavukkeiden säännöllisestä käytöstä tupakoimattomien (never-smoker) nuorten keskuudessa, mikä on olennainen tieto arvioitaessa sekä sähkösavukkeiden terveysriskejä että mahdollista addiktoivuutta.
Sähkösavukkeiden säännöllinen käyttö entuudestaan tupakoimattomien nuorten keskuudessa on hyvin harvinaista sekä Euroopassa että Yhdysvalloissa. Esimerkiksi Yhdysvalloissa tästä väestöryhmästä sähkösavukkeita käytti vuonna säännöllisesti (≥20 pv/kk) 0,4%, Isossa-Britanniassa vuonna 2019 0,1% (viikoittain), Suomessa vuonna 2015 0,4% (viikoittain).
3_3 Glasser: https://academic.oup.com/ntr/advance-article-abstract/doi/10.1093/ntr/ntaa010/5701081?redirectedFrom=fulltext
3_4 ASH: https://ash.org.uk/wp-content/uploads/2019/06/ASH-Factsheet-Youth-E-cigarette-Use-2019.pdf
12_3 Kinnunen: http://www.mdpi.com/1660-4601/13/11/1114/htm