Ylen Akuutti-ohjelmassa haastateltiin taannoin sähkösavukkeiden tiimoilta Suomen Syöpäyhdistyksen ylilääkäri Eeva Ollilaa, mistä julkaistiin myös juttu Ylen sivuilla. Koska haastattelusta jäi puuttumaan monia keskeisiä sähkösavukkeiden käyttäjäkuntaa, terveysvaikutuksia ja tehokkuutta tupakoinnin lopettamisessa koskevia tietoja, alla keskeisimmät kohdat haastattelusta täydentävällä tutkimustiedolla varustettuna (haastatteluosiot sisennettynä ja kursivoituna).
Sähkötupakan haitat vasta selviämässä
Sähkötupakan höyryttelystä on tullut suosittua erityisesti nuorten keskuudessa. Joka neljäs 12–18 -vuotias on vähintään kokeillut sähkösavuketta.
Tiedot sähkötupakoinnin haitoista ovat vielä puutteellisia, mutta esimerkiksi makunesteiden epäillään aiheuttavan vaarallisia keuhkoreaktioita.
Tupakointi aloitetaan alaikäisenä, nikotiini koukuttaa loppuelämäksi
Nuoret ovat tupakka- ja e-savuketeollisuuden suuri kohderyhmä. Näin siksi, että nikotiinin koukuttavuuden vuoksi nuorena alkanut nikotiiniriippuvuus jatkuu usein läpi loppuelämän, kertoo Suomen Syöpäyhdistyksen ylilääkäri Eeva Ollila.
Tutkimuksen mukaan vuonna 2015 joka neljäs 12–18-vuotiaista oli vähintään kokeillut sähkösavuketta. Sähkösavukkeiden päivittäinen käyttö on kuitenkin vähäisempää.
Toisin kuin kyseisestä kohdasta saattaisi ymmärtää, tuoreen suomalaistutkimuksen perusteella sähkösavukkeet eivät näyttäisi merkittävissä määrin koukuttavan uutta kuluttajakuntaa nikotiiniriippuvuuteen. Tutkimuksen mukaan sähkösavukkeiden käyttö ja kokeilut keskittyvät muutoinkin nikotiinituotteita käyttäviin, erityisesti päivittäistupakoitsijoihin. Kokeilut myös johtavat harvoin säännölliseen käyttöön vain 1,5 prosentin nuorista käyttäessä sähkösavukkeita viikoittain. [1]. Määrä on alhaisempi kuin sähkösavukkeiden nykyinen käyttö aikuisväestön keskuudessa, 2,9 prosenttia. [2].
Tulokset vastaavat eri maista saatua statistiikkaa sähkösavukkeiden käyttäjäkunnasta. Esimerkiksi Yhdysvalloissa sähkösavukkeita käyttää säännöllisesti 2,5 prosenttia 14-18 -vuotiaista käytön keskittyessä myös siellä muutoinkin nikotiinituotteita käyttäneisiin. [3]. Niistä 11-18 -vuotiaista yhdysvaltalaisnuorista, jotka eivät koskaan ole käyttäneet tupakkatuotteita, sähkösavukkeita käyttää säännöllisesti (vähintään kymmenenä päivänä edeltävän kuukauden aikana) alle 0,1 prosenttia. [54]. Iso-Britanniassa sähkösavukkeita käyttää kerran kuussa tai useammin 2% nuorista. Niistä nuorista, jotka eivät koskaan ole tupakoineet (never-smokers), sähkösavukkeita käyttää kuukausittain 0%. [4].
Kaikkiaan nikotiinillisten sähkösavukkeiden päivittäiskäyttö oli vuoden 2014 Eurobarometrin mukaan olematonta (0,09%) niiden EU-kansalaisten keskuudessa, jotka eivät olleet koskaan tupakoineet. [5].
Ylilääkäri Ollilan mukaan sähkösavuketeollisuus panostaisi erityisesti nuorten koukuttamiseen nikotiiniriippuvuuteen, toisin sanoen markkinointi kohdistuisi suuressa määrin tupakoimattomiin nuoriin. Tilastojen ja tutkimusten valossa tupakoimattomat nuoret eivät kuitenkaan näyttäisi muodostavan sähkösavuketeollisuudelle erityisen merkittävää potentiaalista asiakaskuntaa. Myöskään tyypillisiltä sähkösavukkeiden myyntisivustoilta ei ole havaittavissa mitään erityisesti nuoria muttei aikuista asiakaskuntaa kiinnostavaa, makuaineet mukaanlukien: kuluttajakyselyjen mukaan suuri enemmistö aikuisista höyryttelijöistä käyttää sähkösavukkeissa muita makuaineita kuin Suomessa ainoaksi sallituksi mauksi jätettyä ns. tupakkamakua. Makuaineet myös koetaan tärkeiksi tupakoinnin lopettamisessa sähkösavukkeiden avulla. [6-7].
Nicotine & Tobacco Research –lehdessä julkaistun tutkimuksen mukaan tupakoimattomien nuorten kiinnostus sähkösavukkeita kohtaan oli kaikkiaan hyvin alhainen, tupakoivia aikuisia alhaisempi, eivätkä makuaineet lisänneet heidän kiinnostustaan sähkösavukkeisiin. [8].
Nykyisin myös perinteistä käsitystä nikotiinista voimakasta riippuvuutta aiheuttavana aineena on alettu yhä laajemmin kyseenalaistaa. Tupakka- ja nikotiinitutkimuksen eriydyttyä toisistaan tutkimuksissa on havaittu, että koe-eläimille ei kehity erityisen voimakasta riippuvuutta pelkästään nikotiiniin, vaan siihen vaaditaan muita tupakassa vaikuttavia ainesosia. Kyse ei siis näyttäisi olevan niinkään nikotiini- kuin tupakkariippuvuudesta. Tästä johtuen tunnetun nikotiiniriippuvuustestin kehittänyt Karl Fagerström on muuttanut testinsä nimen tupakkariippuvuustestiksi. [9-11].
Artikkelin mukaan makunesteiden on epäilty aiheuttavan vaarallisia keuhkoreaktioita. Tietolähteenä mainitussa THL:n tietopaketissa potentiaalisina keuhkovaikutuksina nostetaan kuitenkin esiin ainoastaan keuhkojen toimintakyvyn mahdollinen lyhytaikainen aleneminen ja yksittäinen keuhkokuumetapaus. Näistä ensinmainitut reaktiot ovat olleet niin lieviä, ettei niillä todennäköisesti ole kliinistä merkitystä [12,25]. Reaktioiden lievyydestä kertoo myös se, että toisissa tutkimuksissa kyseisiä vaikutuksia ei ole havaittu lainkaan, mikä myös THL:n tietopaketissa todetaan. [13]. Vuosien takainen tapauskertomus sähkösavukenesteiden sisältämän glyserolin mahdollisesti aiheuttamasta keuhkokuumeesta (lipoid pneumonia) puolestaan on jo aikaa sitten osoitettu väärinkäsitykseksi, sillä alkoholina glyseroli ei voi aiheuttaa kyseistä, rasvoista/öljyistä aiheutuvaa sairautta. [14].
Monet terveyshaitat kehittyvät vuosien, jopa vuosikymmenten kuluessa, Samoin on laita tutkimustiedon suhteen – ehkä vasta vuosikymmenten kuluttua tiedetään, mitkä ovat sähkötupakoinnin todelliset haitat.
Sähkösavukkeen haittoja on toistaiseksi vaikea arvioida, koska käytettyjen tuotteiden sisältö ja koostumus tunnetaan huonosti ja käytön pitkäaikaisia vaikutuksia ei ole vielä pystytty tutkimaan. Sähkötupakka lanseerattiin markkinoille Kiinassa vuonna 2004.
Sähkösavukkeiden käyttö näyttäisi lisäävän keuhkoahtaumataudin, keuhkosyövän ja mahdollisesti myös sydän- ja verisuonitautien riskiä.
Sähkösavukkeiden käytön vaikutuksista ei ole vielä voitu saada pitkäaikaisia seurantatuloksia. Tämä ei tarkoita sitä, etteikö potentiaalisia terveysriskejä voitaisi arvioida jo nykyisen, noin kolmen-neljäntoista vuoden aikana kertyneen tutkimustiedon pohjalta. Riskiarviointia varsinkin tupakointiin nähden voidaan tehdä pitkälti jo sen perusteella, mitä sähkösavukkeet eivät sisällä, kuten esimerkiksi ylilääkäri Ollilankin mainitsemia (ks. jäljempänä) tervaa ja häkää, mitkä ovat tupakkasairauksien pääasiallisia aiheuttajia.
Englannin terveysvirasto ja lääkärijärjestö Royal College of Physicians arvioivat sähkösavukkeiden pitkäaikaiskäytön riskien yltävän korkeintaan viiteen prosenttiin tupakoinnin terveysriskeistä ja saattavan hyvin jäädä huomattavasti tätäkin alhaisemmiksi. [15,16].
Jutun lähteenä mainitussa THL:n tietopaketissa ei puhuta keuhkoahtaumataudin tai keuhkosyövän riskistä, joten tietolähde jää tässä yhteydessä arvailun varaan. Keuhkoahtaumatauti- tai syöpäriskin kohoamiseen viittaavia tuloksia on kuitenkin tähän mennessä saatu lähinnä alustavista solu- tai eläinkokeista, joissa ei ole edes pyritty tutkimaan sähkösavukenesteiden tai -höyryn vaikutuksia realistista käyttötilannetta vastaavissa olosuhteissa tai annosmäärissä. [17-19, 26]. Esimerkiksi keuhkoauhtaumatyyppisiä reaktioita saatiin pienimuotoisessa hiirikokeessa, missä hiiret altistettiin yli satakertaiselle määrälle sähkösavukehöyryä ihmiskehoon ja nesteiden normaalikulutukseen suhteutettuna. [18].
Sähkösavukkeiden käytöstä sydämen toimintaan havaitut vaikutukset ovat olleet lieviä vertautuen tyypillisesti esimerkiksi kahvinjuonnista tai nikotiinikorvaustuotteiden käytöstä aiheutuviin lyhyaikaisiin reaktioihin sydämen toiminnassa. [20-22].
Royal College of Physicians toteaa sähkösavukkeiden pitkäaikaiskäytön saattavan jossain määrin lisätä keuhkosyövän, keuhkoahtaumataudin ja sydänsairauksien riskiä, mutta ”riski on merkittävästi tupakointia alhaisempi ja kokonaisuutena ottaen äärimmäisen alhainen” (”the magnitude of such risks is likely to be substantially lower than those of smoking, and extremely low in absolute terms”). [23].
Tupakoinnin vaihtamisella sähkösavukkeisiin on havaittu myönteisiä vaikutuksia keuhkotoimintaan, myös astma- ja keuhkoahtaumapotilaiden keskuudessa. [24-25,27].
Sähkötupakka on ”pienempi paha” vain ketjupolttajalle
Ylilääkäri Ollila myöntää, että kovalle tupakoitsijalle, jonka motivaatio ei riitä nikotiinista ja sauhuttelun tavasta luopumiseen, on tupakoinnin vaihtaminen sähkösavukkeeseen nykytiedon valossa terveellisempi vaihtoehto.
– Ketjupolttajalle, joka ei edes halua päästä eroon nikotiinin henkeen vetämisestä, höyryttely saattaa olla vähemmän tuhoisaa, Ollila toteaa.
– Vaikka sähkötupakointi ei missään nimessä ole vaaratonta, niin sähkötupakka ei kuitenkaan sisällä tavallisen tupakan sisältämiä tervaa ja häkää, jotka ovat ihmiselle hyvin haitallisia.
Sähkötupakoinnissa käytettyjen nikotiininesteiden seassa on haitta-aineita, joiden vaikutukset täsmentyvät tutkimuksissa. Ketjupolttaja saakin ylilääkäriltä tylyn tuomion – elin-ikä lyhenee noin 8-10 vuotta.
– Kuitenkin jos tupakoinnin vaihtaa siihen, että höyryttää nikotiinipitoisia nesteitä sähkösavukelaitteessa, niin nikotiinista tulevat haitat ja nikotiiniriippuvuus luonnollisesti jäävät. ”Kaupanpäälle” tulevat sitten vielä sähkösavukkeen höyryttelystä tulevat terveysriskit, Eeva Ollila toteaa.
Ollila suosittelee tupakasta vieroittautumiseen muita apukeinoja, kuten nikotiinikorvaustuotteita tai vieroituslääkkeitä.
– Ne ovat huomattavasti tehokkaampia kuin sähkösavuke.
Nikotiinikorvaustuotteiden ja vieroituslääkkeiden tehokkuus tupakoinnin lopettamisessa vaihtelee tutkimusasetelmasta riippuen. Parhaita tuloksia on saatu valvotuissa, lyhytaikaisissa kliinisissä tutkimuksissa. Onnistumistehokkuutta käytännön elämässä kartoittavissa tutkimuksissa tulokset ovat olleet huomattavasti heikompia: useiden tutkimusten mukaan nikotiinikorvaustuotteiden käyttö ilman ammattilaisohjausta ei paranna todennäköisyyttä tupakoinnin lopettamiseen lainkaan tai saattaa jopa heikentää sitä. [28-31]. Keskimäärin onnistumisaste tupakoinnin lopettamisessa lääkinnällisin menetelmin liikkuu kymmenen prosentin tietämissä. [32-34].
Sähkösavukkeilla kliinisissä tutkimuksissa saavutetut tulokset tupakoinnin lopettamisessa ovat vastanneet nikotiinikorvaustuotteilla saatuja tuloksia. [31,35-36]. Tupakoinnin lopettamista reaalielämässä koskevissa tutkimuksissa tulokset ovat tyypillisesti nikotiinikorvaustuotteita parempia. Esimerkiksi Addiction-lehdessä julkaistussa tutkimuksessa, missä seurattiin noin kuuttatuhatta vuosien 2009-2014 välillä tupakoinnin lopettamista yrittänyttä tupakoitsijaa, sähkösavukkeiden havaittiin parantavan onnistumisen todennäköisyyttä 60 prosentilla nikotiinikorvaustuotteisiin nähden. [37].
Tulokset ovat pääsääntöisesti sitä parempia, mitä kauemmin ja säännöllisemmin sähkösavukkeita on käytetty ja mitä uudemmista laitteista on kyse. Esimerkiksi varhaisilla ns. ensimmäisen sukupolven laitteilla vuonna 2011 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa 22,5 prosenttia tutkimukseen osallistuneista oli lopettanut tupakoinnin puolen vuoden seurannan päättyessä. [38]. Uudemmilla, ns. toisen sukupolven laitteilla vuonna 2014 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa tupakoinnin lopettaneiden osuus nousi 36 prosenttiin. Tupakoinnin lopettaneiden lisäksi toinen kolmannes tutkimukseen osallistuneista vähensi tupakointiaan 50-80 prosentilla. [39]. Huomionarvoista molemmissa tutkimuksissa on myös se, että ne koskivat tupakoinnin lopettamiseen haluttomia tupakoitsijoita.
Vuonna 2016 Tobacco Control -lehdessä julkaistussa, vuosien 2012-2014 välillä Yhdysvalloissa toteutetussa kansallisesti edustavassa pitkittäistutkimuksessa 42,4 prosenttia sähkösavukkeiden pitkäaikaiskäyttäjistä oli lopettanut tupakoinnin tutkimusajanjakson päättyessä. Todennäköisyys tupakoinnin lopettamiseen oli nelin-viisinkertainen niihin tupakoitsijoihin nähden, jotka käyttivät sähkösavukkeita vain lyhytaikaisesti tai eivät lainkaan. [40].
Toisessa, vuosien 2011/2012 ja 2014 välillä toteutetussa pitkittäistutkimuksessa sähkösavukkeiden säännöllinen käyttö kuusinkertaisti todennäköisyyden tupakoinnin lopettamiseen verrattuna niihin tupakoitsijoihin, jotka eivät käyttäneet sähkösavukkeita tai käyttivät niitä vain satunnaisesti. [41].
Arvioita sähkösavukkeiden vaikutuksesta tupakointiin voidaan tehdä myös eri maissa toteutettujen väestötutkimusten pohjalta. Esimerkiksi Iso-Britanniassa on tällä hetkellä 1,3 miljoonaa tupakoinnin lopettanutta sähkösavukkeiden käyttäjää. [42]. Ranskassa tutkijat arvioivat 400 000 tupakoitsijan lopettaneen tupakoinnin sähkösavukkeiden avulla. [43]. Kaikkiaan EU-alueella oli vuoden 2014 Eurobarometrin mukaan 6,1 miljoonaa tupakoinnin lopettanutta sähkösavukkeiden käyttäjää. Tämän lisäksi noin yhdeksän miljoonaa sähkösavukkeiden käyttäjää oli vähentänyt tupakointiaan. [5].
Sähkösavukkeiden säännöllinen käyttö käytännössä rajautuu tupakoitsijoihin ja ex-tupakoitsijoihin, ja sähkösavukkeiden käytön lisääntyessä väestön tupakointi on samanaikaisesti vähentynyt. Niin kutsuttu porttihypoteesi sähkösavukkeiden tupakointia lisäävästä vaikutuksesta ei siis ole osoittanut toteutumisen merkkejä, pikemminkin päinvastoin. Vastikään Kanadassa valmistuneen, viranomaisrahoitteisen koontitutkimuksen johtopäätöksenä esitetäänkin, että sähkösavukkeita koskevan terveyspolitiikan tulisi perusteettoman porttihypoteesin sijasta keskittyä tupakoitsijoiden auttamiseen eroon tupakasta sähkösavukkeiden avulla. [44]. Samaan johtopäätökseen on päädytty useissa muissa vastaavissa tutkimuksissa ja asiantuntijalausunnoissa, edellä mainitut Englannin terveysviraston ja Royal College of Physicians -lääkärijärjestön raportit mukaan lukien [16,45, ks. myös esim. 46-48].
Sähkösavukkeiden soveltuvuuden rajaaminen ”ketjupolttajiin” on lähinnä hämmentävä. Kommentin perusteella muut kuin ketjussa tupakoivat voivat yhtä hyvin jatkaa tupakointia sähkösavukkeisiin siirtymisen sijasta. Vallitsevan tutkimusnäytön perusteella on kuitenkin vaikea löytää hyvää syytä, miksei kenen tahansa tupakoitsijan olisi kannattavampaa käyttää huomattavasti vaarattomampaa vaihtoehtoa kaikkein vaarallisimman sijasta, jos tupakoinnin lopettaminen ei muilla keinoin onnistu.
Sähkötupakan makunesteet sisältävät myrkyllisiä aineita
Sähkösavukkeissa käytettävistä nesteistä on löydetty haitallisia aineita kuten kasvimyrkkyjäämiä, muita kemikaaleja, raskasmetalleja sekä säilöntä- ja makuaineita. Erityisesti makeiden makuaineiden on todettu ärsyttävän keuhkoteitä, lisäävän tulehdusvaaraa sekä lisäävän myös riskiä vaarallisille keuhkoreaktioille, kertoo Suomen Syöpäyhdistyksen ylilääkäri Eeva Ollila. Erityisesti nuorilla ei läheskään aina ole selkeää käsitystä siitä, sisältääkö sähkösavukkeen neste nikotiinia vai ei.
– Jotta sähkösavukeneste höyrystyy, siihen lisätään glyserolia tai propyleeniglykolia, joista voi höyrystyessä muodostua syöpää aiheuttavaa formaldehydiä. Formaldehydia näyttää joissain laitteissa syntyvän vain melko vähän, mutta toisissa taas jopa selvästi enemmän kuin savukkeita poltettaessa.
Nesteiden laatu vaihtelevan suuresti ja laitteissa sekä niihin kuuluvissa pakkausmerkinnöissä on havaittu puutteita. Laadun valvonta on pääosin sen varassa, että maahantuojat ilmoittavat nesteiden koostumuksen.
Haitallisten aineiden haitallisuus riippuu annostuksesta. Kuten edellä on todettu, sähkösavukenesteistä ja -höyrystä löydetyt haitta-ainemäärät ja -pitoisuudet ovat olleet siinä määrin alhaisia, että tämän hetken kattavimpien asiantuntija-arvioiden mukaan niiden terveysriskit jäävät korkeintaan viiteen prosenttiin tupakoinnin terveysriskeistä. [15-16].
Huolestuttavimmilta vaikuttavat tulokset on myös tyypillisesti saatu normaalista käyttötilanteesta radikaalisti poikkeavissa olosuhteissa. Esimerkiksi formaldehydiä on havaittu kuumentamalla sähkösavukenesteitä siinä määrin, etteivät käyttäjät enää reaalitilanteessa pystyisi käyttämään niitä (ns. dry puff -ilmiö). [49]. Tulehdusriskin lisääntymiseen ja vakaviin keuhkoreaktioihin viittaavia tuloksia on havaittu laboratoriokokeissa, joissa solunäytteitä tai koe-eläimiä on altistettu normaaleihin käyttömääriin nähden moninkertaisille, jopa monisataa- tai -tuhatkertaisille annostuksille sähkösavukenestettä tai -höyryä. [17-19, 26].
Edellä mainittuja aiheita koskenut alarmistinen tiedottamistapa on saanut tiedeyhteisön taholta osakseen ankaraa kritiikkiä: kyseisen kaltaisten kokeiden perusteella ei voida vetää pitkälle meneviä johtopäätöksiä sähkösavukkeiden käytön terveysvaikutuksista ihmisissä ja tavanomaisessa käyttötilanteessa, toisin kuin niistä uutisoitaessa usein tapahtuu. [17,19-20,22,26].
Hyvin usein haitta-aine -esiintymistä myös puhutaan ”haitallisina”, vaikka kyseisen aineen ei ole havaittu aiheuttaneen terveyshaittoja huomattavasti suurempinakaan annoksina: esimerkiksi sähkösavukkeista löytyneistä diasetyyliesiintymistä uutisoitiin oikopäätä ns. pop corn -keuhkoriskinä, vaikka tavalliset savukkeet sisältävät kyseistä ainetta keskimäärin satakertaiset määrät eikä tupakointia ole koskaan yhdistetty kyseiseen sairauteen. [50-51].
Tähänastisen tutkimustiedon valossa sähkösavukkeet eivät siis ole täysin riskitön mutta huomattavasti tupakointia vähäriskisempi vaihtoehto niille tupakoitsijoille, jotka eivät onnistu tai ole motivoituneita lopettamaan tupakointia muilla keinoin. On itsestäänselvää, että kenenkään, joka ei ole koskaan polttanut tupakkaa, ei kannata käyttää myöskään sähkösavukkeita.
EU:n tupakkatuotedirektiivi ja Suomen tupakkalaki asettavat sähkösavukkeille, niissä käytettäville nesteille ja pakkausmerkinnöille erittäin tiukat kriteerit. Suomessa niiden noudattamista valvoo Valvira. [52-53].
Lähteet
1. Kinnunen, Jaana M. (et al): Changes in Electronic Cigarette Use from 2013 to 2015 and Reasons for Use among Finnish Adolescents. Int. J. Environ. Res. Public Health 2016.
2. Ruokolainen O, Ollila H, Sandström P & Heloma A.: Kiistanalainen sähkösavuke – käytön yleisyys, muutokset ja taustatekijät. Yhteiskuntapolitiikka 81, 1/2016.
3. E-Cigarette Use Among Youth and Young Adults: A Report of the Surgeon General. 2016, ks. erit. s. 29-30, 37, 43-45.
4. ASH (UK): Use of electronic cigarettes among children in Great Britain. October 2016.
5. Fasalinos, KE (et al.): New Study: 6.1 million Europeans have quit smoking with the use of electronic cigarettes. Press Release 25.7.2016.
6. Sullum, Jacob: Survey Shows Adults Who Use E-Cigarettes To Quit Smoking Prefer Supposedly Juvenile Flavors. Forbes, July 2014.
7. Farsalinos, K. (et al.): Impact of Flavour Variability on Electronic Cigarette Use Experience: An Internet Survey. Int. J. Environ. Res. Public Health 2013.
8. Shiffman, Saul (et al.): The Impact of Flavor Descriptors on Nonsmoking Teens’ and Adult Smokers’ Interest in Electronic Cigarettes. Nicotine & Tobacco Research, January 2015.
9. Sergo, Peter: Why Is Smoking Addictive? It’s Probably Not Just Nicotine, Despite What We’ve Been Told For Years. Medical Daily, October 2013.
10. Fagerström, Karl: Dependence on tobacco and nicotine. Nicotine Science and Policy, December 2013.
11. Hurley, Dan: Nicotine, the Wonder Drug? Discover, March 2014
12. Vardavas, Constantine (et al.): Short-term Pulmonary Effects of Using an Electronic Cigarette Impact on Respiratory Flow Resistance, Impedance…Chest, December 2011, s. 5.
13. THL: Sähkösavukkeiden turvallisuus ja terveyshaitat. 31.12.2014.
14. Farsalinos, K. – Polosa, R.: Safety evaluation and risk assessment of electronic cigarettes as tobacco cigarette substitutes: a systematic review. Therapeutic Advances on Drug Safety. April 2014, s. 21-22.
15. Public Health England: E-cigarettes around 95% less harmful than tobacco estimates landmark review. August 2015.
16. Royal College of Physicians: Promote e-cigarettes widely as substitute for smoking says new RCP report. April 2016.
17. Clabough, Raven: E-cig Study Authors Issue ”Correction” After Backlash. New American, January 2016.
18. Pruen, Tom: Won’t somebody, please, think of the mice? ECITA. September 2016
19. Farsalinos, K: Cell Studies on e-cigarettes: don’t waste your time reading (at least most of) them. E-cigarette Research, May 2015.
20. Hajek, Peter: Response to stories suggesting that vaping is as bad for the heart as cigarettes. Sense about Science, 2016.
21. Ks. viite 14, s. 20-21.
22. Farsalinos, K: E-cigarette risk assessment based on biomarkers: good approach but important problems in the analysis. E-cigarette Research, July 2016
23. Royal College of Physicians: Nicotine without smoke – Tobacco harm reduction. April 2016, s. 87.
24. Polosa, Riccardo: Persisting Long Term Benefits of Smoking Abstinence and Reduction in Asthmatic Smokers Who Have Switched to Electronic Cigarettes. Discovery Medicine, February 2016.
25. Polosa, Riccardo: Electronic cigarette use and harm reversal: emerging evidence in the lung. BMC Medicine, February 2015.
26. Public Health England: E-cigarettes: an evidence update. August 2015, s. 78-80
27. Farsalinos, K. (et al.): Characteristics, Perceived Side Effects and Benefits of Electronic Cigarette Use: A Worldwide Survey of More than 19,000 Consumers. Int. J. Environ. Res. Public Health, 2014
28. Alpert, HR (et al.): A prospective cohort study challenging the effectiveness of population-based medical intervention for smoking cessation. Tobacco Control 2013.
29. Pierce, John P. et al.): Impact of Over-the-Counter Sales on Effectiveness of Pharmaceutical Aids for Smoking Cessation. JAMA, September 2002
30. Kotz, Daniel (et al.): Prospective Cohort Study of the Effectiveness of Smoking Cessation Treatments Used in the “Real World”. Mayo Clinic Proceedings, October 2014.
31. Ks. viite 23, s. 100.
32. Hughes, JR (et al.): A meta-analysis of the efficacy of over-the-counter nicotine replacement. Tobacco Control, 2003.
33. Caponnetto, Pasquale (et al.): Electronic cigarette: a possible substitute for cigarette dependence. Monaldi Archives for Chest Disease, March 2013, s. 1
34. Nitzkin, Joel: The Case in Favor of E-Cigarettes for Tobacco Harm Reduction. International Journal of Environmental Research and Public Health, June 2014, s. 1.
35. Bullen, Christopher (et al.): Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomised controlled trial. The Lancet, November 2013.
36. Caponnetto, Pasquale (et al.): EffiCiency and Safety of an eLectronic cigAreTte (ECLAT) as Tobacco Cigarettes Substitute: A Prospective 12-Month Randomized Control Design Study. Plos One, June 2013.
37. Brown, Jamie (et al.): Real-world effectiveness of e-cigarettes when used to aid smoking cessation: a cross-sectional population study. Addiction, August 2014.
38. Polosa, Riccardo (et al.): Effect of an electronic nicotine delivery device (e-Cigarette) on smoking reduction and cessation: a prospective 6-month pilot study. BMC Public Health 2011
39. Polosa, Riccardo (et al.): Success rates with nicotine personal vaporizers: a prospective 6-month pilot study of smokers not intending to quit. BMC Public Health 2014.
40. Zhuang, Yue-Lin (et al.): Long-term e-cigarette use and smoking cessation: a longitudinal study with US population. Tobacco Control 2016
41. Biener, Lois (et al.): A Longitudinal Study of Electronic Cigarette Use Among a Population-Based Sample of Adult Smokers: Association With Smoking Cessation and Motivation to Quit. Nicotine & Tobacco Research, February 2015.
42. ASH (UK): Use of electronic cigarettes (vapourisers) among adults in Great Britain. May 2016.
43. Andler, Raphaël (et al.): Electronic cigarette use in France in 2014. International Journal of Public Health, March 2016.
44. O’Leary, Renée (et al.): Clearing the Air: A systematic review on the harms and benefits of e-cigarettes and vapour devices. January 2017.
45. Ks. viite 26, erit. s. 6, 85-88.
46. Georgetown University Medical Center: Top tobacco control experts to FDA: Studies of e-cigs suggest more benefit than harm. ScienceDaily, April 2016.
47. IANS: Indian researchers say e-cigarettes can help kick the habit. The Indian Express, October 2016.
48. Washtell, Francesca: Vapers rejoice: The tide is turning towards e-cigarettes in France. City A.M., July 2016.
49. Farsalinos, K. (et al.): E-cigarettes generate high levels of aldehydes only in ‘dry puff’ conditions. Addiction, August 2015
50. Farsalinos, KE (et al.): Evaluation of electronic cigarette liquids and vapour for the presence of selected inhalation toxins. 2014.
51. Diacetyl Found in VIP Butterscotch Eliquid. ECITA 1.9.2014.
52. Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2014/40/EU. 3.4.2014
53. Tupakkalaki.
54. Villanti, AC (et al.): Frequency of youth e-cigarette and tobacco use patterns in the U.S.: Measurement precision is critical to inform public health. Nicotine & Tobacco Research, December 2016.