Lähetimme Lääkärilehdelle vastineen koskien LT Klas Winellin haastattelua ”Sähkösavuke ei ole korvaushoito tupakalle” (Lääkärilehti 13/2019). Koska vastinepyyntöön ei myönnytty, julkaisemme kirjoituksen tässä yhteydessä.
Aiemman kirjoituksemme Lääkärilehdelle samaa aihepiiriä sivuten voi lukea täältä (julkaistu Lääkärilehdessä 48/2017).
Tupakoitsijoille annettava mahdollisuus terveyshaittojen vähentämiseen silloinkin, kun lääkinnälliset vieroituskeinot pettävät
LT Klas Winellin haastattelu Lääkärilehdessä 13/2019 (Tiiamari Pennanen: ”Sähkösavuke ei ole korvaushoito tupakalle”) antaa monessa suhteessa kiistanalaisen käsityksen sähkösavukkeista, niiden terveysvaikutuksista ja potentiaalista tupakoinnin lopettamisen apukeinona.
Heti artikkelin aluksi sähkösavukkeista luodaan käsitystä etenkin tupakkateollisuuden tuotteena, mikä ei pidä paikkaansa. Sähkösavukkeet eivät ole tupakkayhtiöiden kehittämä eikä markkinoille lanseeraama tuote, ja perinteisten tupakkayhtiöiden osuus sähkösavukemarkkinoista on tälläkin hetkellä vain noin 20 prosenttia. [1].
Tupakoinnin haittojen vähentämisestä haitattomammilla vaihtoehdoilla eivät puhu pelkästään teollisuuden edustajat, vaan myös monet riippumattomat kansalaisjärjestöt ja tutkimus- ja terveysorganisaatiot, muun muassa Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA, Public Health England, Uuden-Seelannin ja Kanadan terveysministeriöt, Amerikan syöpäyhdistys ja Royal College of Physicians -lääkärijärjestö. [2-7].
Winellin motiivi painottaa sähkösavukkeiden tuottajatahoja jää kaikkiaankin epäselväksi, sillä asialla ei ole relevanssia sähkösavukkeiden terveysvaikutusten kannalta. Tieteessä hyötyjä ja haittoja tulisi arvioida tutkimusnäytön pohjalta ja taloudellisista intresseistä riippumatta, ei niiden perusteella.
Sähkösavukkeet eivät myöskään sisällä tupakkaa, toisin sanoen ne eivät ole tupakkatuotteita. Myös tässä suhteessa Winellin luokittelu on umpimähkäistä. Haastattelusta on vaikea sanoa varmasti, milloin ”tupakkatuotteilla” ja ”tupakoinnilla” tarkoitetaan tupakkaa sisältäviä tuotteita, milloin niihin lasketaan myös tupakkaa sisältämättömät nikotiinituotteet.
Sama ongelma ilmenee myös Winellin johdolla tehdyssä, tupakka- ja nikotiiniriippuvuutta koskevassa Käypä hoito -suosituksessa. Siinä tupakkaa sisältämättömät sähkösavukkeet määritellään jopa terminologisesti ”tupakaksi”, minkä jälkeen tekstistä on mahdotonta erottaa, mitkä jatkossa käsitellyistä tupakkasairauksista liittyvät sähkösavukkeisiin ja mitkä puolestaan huomattavasti vaarallisempiin perinteisiin savukkeisiin. [8].
Kaiken kaikkiaan artikkelissa esitetyt käsitykset ovat monin osin harhaanjohtavia tai suorastaan virheellisiä. Jälkimmäisistä mainittakoon esimerkiksi väite, että nikotiini itsessään aiheuttaisi syöpää. Muun muassa Kansainvälisen syöväntutkimusjärjestö IARC:n mukaan nikotiini ei kuitenkaan ole syöpää aiheuttava aine. [9].
Myöskään käsitys, että sähkösavukkeista vapautuisi haitallisia määriä formaldehydiä ei nykytiedon mukaan pidä paikkaansa. Käsitys perustuu tutkimuksiin, jotka toistettaessa havaittiin, että huolestuttavia formaldehydimääriä esiintyi vain laitteiden väärinkäytön yhteydessä, tarkemmin sanottuna päästettäessä laitteen vastus kuivahtamaan, ”kärähtämään”, mikä johti formaldehydimäärien nousuun. Kyseisen ns. dry puff -ilmiön aikaansaaminen on mahdollista koneellisesti suoritetuissa laboratoriotesteissä, mutta sitä ei tutkitusti ilmene normaalikäytössä siitä aiheutuvan voimakkaan, vastenmielisen maun vuoksi. [10-11].
Sähkösavukkeiden terveysriskeistä puhuttaessa artikkelissa nostetaan esiin propyleeniglykolin käyttö liuottimena. Maininta on täysin irrallinen asiayhteydestä: liuottimia on monenlaisia vedestä tärpättiin, joten kyseisellä käyttötarkoituksella ei ole relevanssia ilman täydentävää tietoa kyseisen aineen myrkyllisyydestä. Tarkennettakoon siis tässä yhteydessä, että propyleeniglykoli on luokiteltu myrkyttömäksi ja turvalliseksi elintarvikekäyttöön (GRAS-luokitus). Elintarvikkeiden ohella sitä käytetään laajasti myös kosmetiikassa ja lääketuotteissa, myös inhaloitavissa lääkkeissä.
Winellin mukaan sähkösavukkeiden tehokkuudesta tupakoinnin lopettamisessa ei ole vakuuttavaa tieteellistä näyttöä. Asiaa on kuitenkin tutkittu jo vuosien ajan muun muassa laajamittaisten väestötutkimusten pohjalta. Niissä sähkösavukkeiden käytön on toistuvasti havaittu lisäävän, jopa nelin- tai kuusinkertaistavan, tupakoinnin lopettamisen todennäköisyyttä verrattuna niihin tupakoitsijoihin, jotka eivät käyttäneet sähkösavukkeita tai olivat yrittäneet tupakoinnin lopettamista nikotiinikorvaustuotteilla. [12-14].
Sähkösavukkeiden tehokkuudesta tupakoinnin lopettamisessa tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa sähkösavukkeet ovat osoittautuneet vähintäänkin nikotiinikorvastuotteita vastaavaksi tupakoinnin lopettamiskeinoksi. Viimeisimmässä, tänä vuonna julkaistussa satunnaistetussa vertailututkimuksessa sähkösavukkeet osoittautuivat kaksinkertaisesti nikotiinikorvaustuotteita tehokkaammaksi keinoksi tupakoinnin lopettamisessa. [15].
Winell puhuu värikkäin sanankääntein tupakoinnin haittojen vähentämisestä sähkösavukkeiden avulla ”teoreettisena oljenkortena”, joka perustuu siihen, että tupakoitsija ”kenties” vähentää terveysriskejään, jos vaihtaa tupakoinnin sähkösavukkeisiin.
Jää arvoitukseksi, miksi Winell epäilee sähkösavukkeiden saattavan olla yhtä haitallisia kuin perinteiset savukkeet, sillä mikään tähänastisessa tutkimusnäytössä ei viittaa siihen suuntaan. Tutkimusten mukaan tupakoinnista sähkösavukkeisiin siirtyminen vähentää merkittävästi altistumista haitallisille aineille. Tähän johtopäätökseen on päädytty myös kaikissa merkittävissä kirjallisuuskatsauksissa, joita ovat tehneet mm. yhdysvaltalainen National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NASEM) ja brittiläiset Royal College of Physicians ja Public Health England. [3,7,16].
Suurinta osaa tupakansavun haitallisista aineista sähkösavukkeissa ei esiinny lainkaan, myöskään häkää ja tervaa, jotka ovat tupakoinnin pääasialliset terveysriskit. Myös syöpää aiheuttavien aineiden määrät jäävät Public Health Englandin selvityksen mukaan pääsääntöisesti alle yhteen prosenttiin savukkeista vapautuviin määriin verrattuna. [3].
Tupakoinnin vaihtumista kokonaan sähkösavukkeisiin Winell kutsuu ”epätodennäköiseksi”, ja pitää itsestäänselvänä, että savukkeiden ja sähkösavukkeiden rinnakkaiskäyttö johtaa nikotiiniriippuvuuden voimistumiseen.
On vaikea sanoa, minkä Winell määrittelee epätodennäköiseksi, mutta esimerkiksi Britanniassa, missä terveysviranomaiset suosittelevat vaihtamaan tupakoinnin sähkösavukkeisiin, reilu puolet sähkötupakoitsijoista (1,7 milj.), on lopettanut tupakoinnin kokonaan. Lisäksi 770.000 brittiä on lopettanut sekä tupakoinnin että sähkösavukkeiden käytön. [17,18].
Winelliltä jää mainitsematta, että myös Käypä hoito -suositukseen sisällytettyjä nikotiinikorvaustuotteita käytetään usein rinnakkain tupakoinnin kanssa. Britanniassa nikotiinikorvaustuotteiden ja savukkeiden rinnakkaiskäyttö on savukkeiden ja sähkösavukkeiden rinnakkaiskäyttöä yleisempää. Tämän perusteella nikotiinikorvaustuotteet ovat sähkösavukkeita heikompi ”oljenkorsi”, jos mittarina käytetään rinnakkaiskäyttöä savukkeiden kanssa.
Tutkimusten perusteella myös tiedetään, että sähkösavukkeiden ja savukkeiden rinnakkaiskäyttö johtaa usein joko tupakoinnin merkittävään vähenemiseen tai lopettamiseen kokonaan. Monille tupakoinnin asteittainen vähentäminen on välivaihe ennen sähkösavukkeisiin siirtymistä kokonaan.
Winell toteaa sähkösavukkeiden ruokkivan riippuvuutta, koska ”niillä voidaan saada paljon suurempia nikotiinihuippuja kuin savukkeilla”. Tutkimusten mukaan sähkösavukkeiden nikotiinivälitys on kuitenkin tupakointia heikompi. Sähkösavukkeilla on mahdollista saavuttaa tupakointia vastaava nikotiinipitoisuus elimistössä, mutta se tapahtuu tupakointia hitaammin. [19]. On siis todennäköistä, että sähkösavukkeisiin siirtyminen pikemminkin heikentää kuin vahvistaa käyttäjän riippuvuutta tupakointiin verrattuna, sillä nopeaa nikotiinivälitystä pidetään yhtenä osasyynä tupakoinnin addiktoivuudelle.
Käsitys sähkösavukkeiden savukkeita heikommasta addiktoivuudesta saa vahvistusta myös tutkimuksista, joissa sähkötupakoitsijat on havaittu heikommin riippuvaisiksi sähkösavukkeista kuin tupakoitsijat savukkeista. [20].
Kaikkiaan Winellin näkemys poikkeaa jyrkästi tutkimuskirjallisuudessa vallitsevasta konsensuksesta siitä, että savukkeet ovat kaikkein voimakkaimmin riippuvuutta aiheuttava nikotiinituote; on yleisesti tiedossa, että savukkeiden addiktoivuuteen vaikuttavat myös monet muut tekijät ja ainesosat kuin pelkkä nikotiini.
Artikkelin lopuksi kehotetaan kääntämään katse nuoriin. Keskiössä ovat asiaankuuluvasti etenkin tupakoimattomat nuoret, joista artikkelin mukaan 14 prosenttia on kokeillut sähkösavukkeita. Vertailukohdaksi mainittakoon, että 18-vuotiaista nuorista noin 60 prosenttia on kokeillut tupakointia.
Winelliltä jää myös mainitsematta, että tupakoimattomien nuorten sähkösavukekokeilut johtavat harvoin säännölliseen käyttöön. Vuonna 2016 julkaistun tutkimuksen mukaan suomalaisnuorista, jotka eivät olleet koskaan tupakoineet, 0,4 prosenttia käytti sähkösavukkeita viikoittain. [21]. Luku vastaa läheisesti muista maista saatuja tietoja, esimerkiksi tuoreiden brittitilastojen mukaan tupakoimattomista nuorista (never-smokers) sähkösavukkeita käyttää säännöllisesti 0,2 prosenttia. [22].
Artikkelissa annetaan ymmärtää, että makuaineet houkuttelisivat erityisesti nuorta kuluttajakuntaa. Käsitys ei pidä paikkaansa. Myös aikuisista sähkötupakoitsijoista noin 90 prosenttia käyttää erilaisia makuaineita, ja ne koetaan tärkeiksi tupakoinnin lopettamisessa sähkösavukkeiden avulla. [23].
Terveysalan ammattilaisten tehtävänä on edistää potilaiden terveyttä kaikin mahdollisin keinoin. Tämän toteutumiseksi tupakka- ja nikotiiniriippuvuus olisi kyettävä erittelemään toisistaan ja priorisoimaan keskenään, sillä tupakoinnin terveyshaitat ovat aivan toista luokkaa nikotiinin käytön riskeihin verrattuna. Silloin, kun tupakoitsija ei onnistu pääsemään tupakoinnista eroon lääkinnällisin hoitokeinoin tai halua edes kokeilla niitä, ei ole syytä ylläpitää pääasiallista terveysriskiä, tupakointia, jos tupakoinnin lopettaminen on mahdollista huomattavasti haitattomampien vaihtoehtoisten nikotiinituotteiden avulla.
Vähintäänkin asiantuntijatahoilta tulisi taata näille tupakoitsijoille asianmukaista ja tasapuolista tietoa vaihtoehtoisten nikotiinituotteiden terveysriskeistä ja suhteellisista riskeistä tupakoinnin jatkumiseen nähden.
Lähteet
1. Global Trends in Nicotine. Foundation for a Smoke-Free World.
2. Gottlieb, Scott: Protecting American Families: Comprehensive Approach to Nicotine and Tobacco. Food and Drug Administration. 2017.
3. PHE publishes independent expert e-cigarettes evidence review. Public Health England. 2018.
4. Position statement – Vaping products. Ministry of Health (NZ). 2016.
5. Vaping and quitting smoking. Government of Canada. Dec. 2018.
6. Douglas, Clifford (et al.): The American Cancer Society public health statement on eliminating combustible tobacco use in the United States. June 2018.
7. Promote e-cigarettes widely as substitute for smoking says new RCP report. Royal College of Physicians. 2016.
8. Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito, Käypä hoito -suositus. 19.6.2018.
9. Does Nicotine Cause Cancer? International Agency for Research on Cancer.
10. Farsalinos, Konstantinos (et al.): E-cigarettes emit very high formaldehyde levels only in conditions that are aversive to users: A replication study under verified realistic use conditions. Food and Chemical Toxicology. Nov. 2017.
11. Farsalinos, Konstantinos (et al.): Aldehyde levels in e-cigarette aerosol: Findings from a replication study and from use of a new-generation device. Food and Chemical Toxicology. Jan. 2018.
12. Zhuang, Yue-Lin (et al.): Long-term e-cigarette use and smoking cessation: a longitudinal study with US population. Tobacco Control. 2016.
13. Biener, Lois – Hargraves J.L: A Longitudinal Study of Electronic Cigarette Use Among a Population-Based Sample of Adult Smokers: Association With Smoking Cessation and Motivation to Quit. Nicotine & Tobacco Research. Feb. 2015.
14. Brown, Jamie (et al.): Real‐world effectiveness of e‐cigarettes when used to aid smoking cessation: a cross‐sectional population study. Addiction. May 2014.
15. Hajek, Peter (et al.): A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy. NEJM. Feb. 2019.
16. Public Health Consequences of E-Cigarettes. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2018.
17. Use of electronic cigarettes (vapourisers) among adults in Great Britain. ASH (UK). Sep. 2018.
18. Health matters: stopping smoking – what works? Public Health England. Guidance. Sep. 2018.
19. Farsalinos, Konstantinos (et al.): Nicotine absorption from electronic cigarette use: comparison between first and new-generation devices. Nature. Feb. 2014.
20. Liu, Guodong (et al.): A comparison of nicotine dependence among exclusive E-cigarette and cigarette users in the PATH study. Preventive Medicine. April 2017.
21. Kinnunen, Jaana M. (et al.): Changes in Electronic Cigarette Use from 2013 to 2015 and Reasons for Use among Finnish Adolescents. IJERPH. Sep. 2016.
22. Regular e-cigarette use remains low among young people in Britain. Public Health England. Feb. 2019.
23. Farsalinos, Konstantinos (et al.): Patterns of flavored e-cigarette use among adults vapers in the United States: an internet survey. 2018.